在全球范圍內，糖尿病的發(fā)病率正逐年上升，而作為糖尿病的其中一個(gè)常見(jiàn)且嚴重的并發(fā)癥——糖尿病腎病，其發(fā)病率亦呈逐年遞增趨勢。研究顯示，超過(guò)1/3的糖尿病患者會(huì )發(fā)生糖尿病腎病。在我國，糖尿病腎病也已悄然上升為終末期腎病及尿毒癥的第三大病因，僅次于腎小球腎炎和高血壓。由于糖尿病患者還會(huì )出現心血管病變、視網(wǎng)膜病變、消化系統病變等諸多并發(fā)癥，因此，糖尿病腎病患者的心肺功能、營(yíng)養狀況較其他疾病患者更差，會(huì )比其他腎病患者更早透析。
因此，每一位全科醫生都應該了解糖尿病腎病的基本知識，并提醒患者積極預防和早期發(fā)現糖尿病腎病。
【病例介紹】
老王，56歲，5年前查出患有糖尿病，雖然醫生告誡他要控制好飲食和血糖，但他依舊我行我素地吃喝，每天吸煙1包，還很少活動(dòng)。久而久之老王越發(fā)覺(jué)得不對勁，不僅經(jīng)常全身乏力、口干舌燥，還有視物模糊、手腳發(fā)麻、氣喘等不適，體重也在1年內猛降20斤。近日，老王被查出已經(jīng)患有尿毒癥。
【病例分析】
眾所周知，腎炎會(huì )導致尿毒癥，但是很多人不知道糖尿病也會(huì )導致尿毒癥。隨著(zhù)生活水平的提高，像老王這樣“吃”出糖尿病腎病的患者越來(lái)越多。糖尿病腎病一旦出現，患者腎功能將不可遏制地進(jìn)行性下降。
糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現之一。腎臟主要由毛細血管團組成，而高血糖本身可以損害毛細血管，使血管通透性增加，血中的物質(zhì)通過(guò)腎臟濾過(guò)形成尿液時(shí)，損害腎臟，引起糖尿病腎病。糖尿病患者多數合并有代謝紊亂，出現高血壓、高血脂等，易引起血管硬化。另外，遺傳、代謝紊亂等都對糖尿病腎病的發(fā)生有一定作用。
8大因素加重糖尿病腎病
1.高蛋白飲食：高蛋白飲食會(huì )增加腎臟的負擔，加重蛋白尿，形成惡性循環(huán)。因此，糖尿病患者每天不能攝入超過(guò)40g的蛋白質(zhì)。
2.高血糖：血糖增高是腎臟病變的主要原因，持續高血糖可形成腎小球高灌注、高濾過(guò)，使小球系膜、基底膜、毛細血管內皮等受損，進(jìn)一步損害腎小球和腎小管，最終引起腎小球和腎小球動(dòng)脈硬化，造成腎單位破壞，引起腎功能異常。
3.高血壓：高血壓使腎臟血管阻力增加，腎內血流減少，腎內壓力增高等，從而導致蛋白尿、腎小球硬化和腎衰竭。糖尿病和高血壓常同時(shí)存在，就會(huì )形成一種惡性循環(huán)，糖尿病合并高血壓的患者更容易發(fā)生腎臟損害。
4.高血脂：在糖尿病患者中，血脂紊亂很常見(jiàn)，后者可促進(jìn)腎小球硬化，加速糖尿病腎病的進(jìn)展。
5.血粘度增高和微循環(huán)障礙：糖尿病可出現微血管病變且常伴有微循環(huán)障礙，使血液容易凝固，形成血栓。腎臟的微循環(huán)中如果出現血栓，腎單位就會(huì )缺血缺氧，從而使尿蛋白增加，腎功能下降。
6.感染：感冒、尿路感染及肺炎等病毒細菌感染都可加重腎損害。
7.藥物：有腎臟疾病時(shí)，很多藥物須減量使用或禁用，濫用藥物，可加重腎損害，須遵醫囑用藥。
8.其他：糖尿病腎病的發(fā)生與年齡和病程、遺傳因素、環(huán)境因素、吸煙等因素有關(guān)。
8種表現提示糖尿病腎病
1.蛋白尿：在臨床上，糖尿病腎病早期惟一的表現為蛋白尿，開(kāi)始為間歇性，逐步發(fā)展為持續性。早期微量白蛋白尿，普通尿常規化驗不出來(lái)。一旦尿常規發(fā)現尿蛋白，此時(shí)糖尿病腎病已發(fā)展到中期。早期可用放射免疫法測白蛋白排泄率，如結果在20~200μg/min，說(shuō)明已是糖尿病腎病早期階段。
2.水腫：糖尿病腎病早期一般沒(méi)有水腫，或僅早晨眼瞼水腫。少數患者在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進(jìn)展至晚期的表現。
3.高血壓：血壓增高既是糖尿病腎病早期征兆，又是糖尿病腎病加重的重要因素。
4.腎功能衰竭：糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大的差異。有的患者輕度蛋白尿可持續多年，但腎功能正常，有的患者尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現尿毒癥。
5.夜尿增多：如夜間排尿次數或尿量增多，說(shuō)明腎臟可能受損。
6.貧血：是合并腎臟損害的常見(jiàn)表現。
7.視網(wǎng)膜病變：糖尿病腎病嚴重時(shí)幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變。可致視力下降甚至失明。
8.心衰、心梗、周?chē)窠?jīng)炎：是糖尿病腎病時(shí)常見(jiàn)的合并癥。
8項措施預防糖尿病腎病
由于糖尿病腎病的不可逆性和治療的困難，所以預防糖尿病腎病有更積極的意義。預防的主要措施是：
1.控制血糖：不穩定的血糖水平或偏高的血糖仍對心、腦、腎、眼等人體最重要器官進(jìn)行著(zhù)慢性損害，促使并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是可引起腎臟早期隱匿性、不可逆性損害。而嚴格控制血糖達標，是降低糖尿病腎病的關(guān)鍵。應強調的是，對飲食治療、口服降糖藥控制不好或已有腎功能不全的患者，一定要及時(shí)采用胰島素治療。
2.控制高血壓：大多糖尿病患者伴有高血壓，雙重性地加重了腎臟負擔，高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。所以，糖尿病腎病患者更應該注重血壓的控制。凡蛋白尿≤500mg/d以上者，血壓應控制在130/80mmHg以?xún)龋环驳鞍啄?ge;500mg/d者，血壓應控制在125/75mmHg。
3.合理飲食，限制蛋白攝入：糖尿病患者主要以清淡飲食為主。攝入充足維生素、微量元素。特別是維生素B、維生素C和鋅、鈣、鐵等，對腎臟有保護作用。糖尿病腎病早期就應限制蛋白質(zhì)攝入，以每天30~50g為宜，而且應該選用優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如雞肉、雞蛋、牛奶、魚(yú)類(lèi)。不宜選用植物蛋白，因其生物利用率低，反而會(huì )加重腎臟負擔。糖尿病患者要多飲水，保持每日飲水量和尿量在1500~2000mL左右，以利于代謝廢物的排出。但應節制含鉀飲料、含鉀水果的攝入。
4.定期監測：血糖水平隨環(huán)境季節的變化而改變，也隨應用藥物的敏感性而波動(dòng)，糖尿病患者定期監測血糖、定期監測尿蛋白和血壓水平均是有必要的。
5.一旦確診2型糖尿病就應查腎功能：1型糖尿病因起病癥狀明顯，即多飲、多食、多尿、體重減輕，相對容易監測患者進(jìn)展為糖尿病腎病的時(shí)間。而肥胖者易患的2型糖尿病，因起病癥狀不明顯，難以界定患病時(shí)間和潛在的病情進(jìn)展時(shí)間。因此，一旦確定為2型糖尿病，應立即進(jìn)行尿蛋白檢測，此后每年體檢時(shí)都應進(jìn)行腎功能檢測。
6.避免泌尿系統感染：反復發(fā)作的泌尿系感染可加重糖尿病腎病，遇有感染應及時(shí)治療。
7.避免使用對腎臟有損害的藥物：如慶大霉素、鏈霉素等，慎用止痛藥，避免血管、腎臟造影。
8.避免劇烈活動(dòng)：糖尿病腎病患者應避免劇烈活動(dòng)，以防加重病情。
總之，糖尿病腎病的發(fā)生與其他慢性并發(fā)癥一樣，是多種原因綜合所致，糖尿病腎病一旦形成，治療是困難的，因此重在早期預防、早期診斷和治療。
小知識<<<
糖尿病腎病早期癥狀
糖尿病腎病是一個(gè)不斷進(jìn)展的過(guò)程，一般可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5期。
Ⅰ~Ⅱ期無(wú)臨床癥狀，Ⅲ期為隱性腎病期或微量白蛋白尿期，屬早期糖尿病腎病。
Ⅳ期又稱(chēng)臨床糖尿病腎病期，尿常規蛋白陽(yáng)性是進(jìn)入此期的標志。特點(diǎn)是尿糖、血壓升高，但蛋白排泄率并不見(jiàn)少。隨著(zhù)蛋白尿的發(fā)生出現水腫。
V期是糖尿病腎病的終末期或腎功能衰竭期(尿毒癥)。氮質(zhì)血癥是本期的開(kāi)始，當腎小球濾過(guò)率小于40mL/min時(shí)，血肌酐和尿素氮明顯增高，血肌酐大于20mg/fL。此期血壓顯著(zhù)增高、嚴重水腫、貧血、食欲差、惡心、嘔吐，常致患者死亡。
尿蛋白增加是糖尿病早期腎病的臨床特征之一，也是主要診斷依據。糖尿病患者應定期查尿微量白蛋白，如果在3個(gè)月內連續檢查2~3次，平均值達到20~200μg/min或尿微量白蛋白達到30~300mg/24h，排除其他可能原因，即可診斷早期糖尿病腎病。
文 蘇新民（山東中醫藥高等專(zhuān)科學(xué)校副教授）
