病例
張阿姨,56歲,患2型糖尿病16年,雙下肢無(wú)力、麻木,伴有痛覺(jué)過(guò)敏,任何輕微的觸摸(如衣被、床單等的碰觸)均誘發(fā)劇痛,足部疼痛夜間加重,嚴重影響了她的食欲、睡眠及日常生活,張阿姨日益消瘦,且患上嚴重的抑郁癥。到多家醫院神經(jīng)科、精神科就醫,并應用了許多鎮痛鎮靜類(lèi)藥物治療,均無(wú)明顯好轉。去年,張阿姨到北京某大醫院門(mén)診,醫生擬診為糖尿病神經(jīng)病變,經(jīng)肌電圖檢查確診為糖尿病性周?chē)窠?jīng)損害。張阿姨非常疑惑:為什么自己會(huì )出現如此嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥?糖尿病神經(jīng)病變到底是怎么回事?
專(zhuān)家解讀
人體神經(jīng)系統的組成:
人體的神經(jīng)系統示意圖
人體的神經(jīng)系統(如圖所示)分為中樞神經(jīng)系統和周?chē)窠?jīng)系統。它好比“電話(huà)系統”:中樞神經(jīng)系統包括大腦(好比電話(huà)局的“交換機”)和脊髓(好比出入電話(huà)局的總電纜);周?chē)窠?jīng)(好比從總電纜分出來(lái)的電話(huà)線(xiàn)通到各個(gè)用戶(hù)的電話(huà))包括顱神經(jīng)(直接從大腦鉆出來(lái)的神經(jīng),不通過(guò)脊髓)和體神經(jīng)(從脊髓鉆出來(lái)的神經(jīng))。
顱神經(jīng)有12對(Ⅰ嗅神經(jīng)、Ⅱ視神經(jīng)、Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)、Ⅳ滑車(chē)神經(jīng)、Ⅴ三叉神經(jīng)、Ⅵ外展神經(jīng)、Ⅶ面神經(jīng)、Ⅷ聽(tīng)神經(jīng)、Ⅸ舌咽神經(jīng)、Ⅹ迷走神經(jīng)、Ⅺ副神經(jīng)、Ⅻ舌下神經(jīng)),除了第Ⅹ對迷走神經(jīng)外其余的11對神經(jīng)都是支配面部器官的。
體神經(jīng)包括運動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)和交感神經(jīng)。
運動(dòng)神經(jīng)支配骨骼肌,按照人的意識使骨骼肌作隨意運動(dòng)。
感覺(jué)神經(jīng)幾乎分布到全身各個(gè)器官和部位,尤其是皮膚表面分布得更細致、更密集。感覺(jué)神經(jīng)分工很細,有感覺(jué)溫度的神經(jīng)末梢(感覺(jué)冷的還是熱的)、有感覺(jué)觸覺(jué)的神經(jīng)末梢(感覺(jué)物體是軟的還是硬的、是固體還是液體、是粗糙的還是光滑的)、有感覺(jué)痛覺(jué)的神經(jīng)末梢(感覺(jué)是疼還是癢),有感覺(jué)震動(dòng)覺(jué)的神經(jīng)末梢,還有本體感覺(jué)神經(jīng)末梢(深入到機體深處感覺(jué)機體各部位的位置的)。
顱神經(jīng)的第Ⅹ對迷走神經(jīng)(也稱(chēng)副交感神經(jīng))和從脊髓出來(lái)的交感神經(jīng)是一對功能相反的、支配內臟的神經(jīng),比如支配瞳孔的擴大縮小、出汗止汗、心臟搏動(dòng)的快慢、胃的張力、腸道的蠕動(dòng)、微血管有規律的開(kāi)放關(guān)閉、擴張收縮、某些內分泌腺體的分泌……。一般來(lái)說(shuō),交感神經(jīng)起興奮作用,迷走神經(jīng)起抑制作用,使內臟按照機體的需要協(xié)調地發(fā)揮作用,他們支配內臟的功能是不依從人的主觀(guān)意識的,所以稱(chēng)之為“自主神經(jīng)”或“植物神經(jīng)”。
糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機理:
神經(jīng)細胞的結構是細胞體延伸一條很長(cháng)的神經(jīng)纖維,直至神經(jīng)末梢分布的組織中,有的神經(jīng)纖維外面有髓鞘包裹,像帶皮的電線(xiàn)一樣,髓鞘和神經(jīng)纖維里面有微血管營(yíng)養著(zhù)神經(jīng)細胞,這樣的神經(jīng)主要是周?chē)窠?jīng)。大腦中的神經(jīng)纖維比較短,每個(gè)神經(jīng)細胞用他們的纖維末端(突觸)與下一個(gè)神經(jīng)的始端(軸突)相接觸,他們之間有神經(jīng)傳導介質(zhì)(5—羥色胺、腎上腺素、多巴胺等物質(zhì)),用來(lái)傳導神經(jīng)之間的信息。大腦中的神經(jīng)細胞一般沒(méi)有髓鞘。
與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)的因素有:
一.血管因素:毛細血管基底膜增厚,血管內皮細胞增生,透明變性,糖蛋
白沉積使微小血管管腔狹窄,導致神經(jīng)組織缺氧,加上糖尿病病人的紅血球可塑性(變形性)比較差,血小板功能異常,血漿粘滯度增加,促使紅血球聚集粘連,在毛細血管中流動(dòng)變慢,特別容易引起毛細血管阻塞。
二.長(cháng)期高血糖狀態(tài),可激活葡萄糖代謝的多元醇通路,使山梨醇在神經(jīng)細胞中蓄積,山梨醇在細胞內吸水,使神經(jīng)細胞水腫,影響正常代謝,導致神經(jīng)細胞的生理功能受損,傳導速度減慢
三.神經(jīng)營(yíng)養因子減少:神經(jīng)營(yíng)養因子是神經(jīng)系統重要的多肽生長(cháng)因子之一,其中尤以神經(jīng)生長(cháng)因子較重要,對于神經(jīng)發(fā)育分化、維持正常功能、神經(jīng)損傷的修復起著(zhù)重要作用。神經(jīng)營(yíng)養因子減少,神經(jīng)的分化、功能、修復都會(huì )受影響。
神經(jīng)細胞損傷的特征性變化為階段性脫髓鞘、髓鞘再生形成洋蔥皮樣改變,神經(jīng)纖維變性,萎縮、消失,影響神經(jīng)的功能。同時(shí)神經(jīng)內小血管內皮增生,玻璃樣變性,管腔變窄,動(dòng)脈栓塞。嚴重的神經(jīng)纖維喪失,有髓鞘和無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維萎縮,纖維變性和再生。
糖尿病神經(jīng)病變
一.中樞神經(jīng)病變
(一)大腦病變
由于高血糖引起的異常糖代謝對神經(jīng)細胞的損害,使腦細胞的傳導速度減慢,可以通過(guò)神經(jīng)電生理儀器測定,很多糖尿病病人的記憶力,反應速度,思維與認知能力比無(wú)糖尿病的人差,與其年齡不符。
(二)脊髓病變
同樣道理,脊髓神經(jīng)的傳導速度是減慢的,還可以導致糖尿病假性脊髓癆,出現對稱(chēng)性下肢深感覺(jué)異常,如位置覺(jué)喪失、走路不穩、排尿困難、陽(yáng)萎等癥狀,還可能患后側索硬化癥,出現無(wú)力、肢體遠端麻木、燒灼、發(fā)冷、溫度覺(jué)異常、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)或消失、共濟失調。
二.周?chē)窠?jīng)病變
(一)顱神經(jīng)病變
12對顱神經(jīng)除了第Ⅹ對迷走神經(jīng)外其余的11對顱神經(jīng)是支配面部器官的,除了第Ⅰ對(嗅神經(jīng))和第Ⅻ對(舌下神經(jīng))顱神經(jīng)尚無(wú)報道外,其他10對顱神經(jīng)的病變均有報道,最常見(jiàn)的是第Ⅱ對(視神經(jīng))、第Ⅲ對(動(dòng)眼神經(jīng))、第Ⅵ對(外展神經(jīng)),常常出現視力障礙、復視、上眼瞼下垂、眼球運動(dòng)障礙、面癱、耳聾。
顱神經(jīng)病變一般是單側病變,一過(guò)性的,當血糖控制后可好轉。
(二)運動(dòng)神經(jīng)病變
運動(dòng)神經(jīng)病變往往是對稱(chēng)的,急性或慢性起病,開(kāi)始為腿及背部疼痛,以后逐漸出現進(jìn)行性肌無(wú)力,緩慢進(jìn)行達數周至數月,站起困難,走路蹣跚,膝腱反射減弱或消失,肌電圖主要表現為神經(jīng)元性損傷。
運動(dòng)神經(jīng)病變也有單一神經(jīng)病變或神經(jīng)根受累,起病較急大多數可自愈,此類(lèi)神經(jīng)病變有近側運動(dòng)神經(jīng)元病變(股神經(jīng)病變,肌肉萎縮),常老年發(fā)病,大腿持續疼痛,可持續3—12 個(gè)月。軀體神經(jīng)根病變:受累軀體疼痛的區域與神經(jīng)根分布區域一致,任何周?chē)窠?jīng)均可受累,疼痛突然發(fā)生“腕管綜合征”或“肘管綜合征”。
(三)感覺(jué)神經(jīng)病變
感覺(jué)神經(jīng)分工很細,有溫度感覺(jué)神經(jīng)、觸覺(jué)神經(jīng)、痛覺(jué)神經(jīng)、震動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)和本體感覺(jué)神經(jīng)。無(wú)論哪個(gè)感覺(jué)神經(jīng)障礙都會(huì )給生活帶來(lái)麻煩和危險。
1.溫度覺(jué)障礙
當我們身體接觸到熱的東西時(shí),就會(huì )遠離它,不會(huì )燙傷。如果糖尿病病人因溫度感覺(jué)障礙,遇到熱的東西而不感到燙,不能及時(shí)遠離會(huì )被燙傷,糖尿病病人的傷口愈合很慢,又容易感染,如果在四肢遠端,嚴重的會(huì )導致截肢。所以糖尿病病人要禁止使用“熱療儀”、“頻譜治療儀”“紅外線(xiàn)治療儀”,以防燙傷和燙傷引起的嚴重后果。
2.觸覺(jué)障礙
對觸摸到的物體性質(zhì)不易判斷,手里拿著(zhù)的東西(比如水杯)的狀態(tài)不易感覺(jué)得到,鞋里的異物(比如小石子)感覺(jué)不到會(huì )把腳硌傷,其后果不可想象。 足底的感覺(jué)障礙,走路“像踩棉花”,對樓梯或道路的感覺(jué)不靈敏,容易摔跤、崴腳、骨折,最怕骨折的部位是股骨頸,骨折后長(cháng)不上,只能換人工關(guān)節。
3.痛覺(jué)障礙
(1)機體受傷后不感到疼,不能及時(shí)處理會(huì )感染,如果是足部受傷感染,后果不堪設想,常常因小小的傷口導致嚴重的感染和截肢。
(2)神經(jīng)性關(guān)節損傷(夏柯氏關(guān)節)
關(guān)節的結構是很復雜的,無(wú)論哪個(gè)地方有了毛病關(guān)節都會(huì )疼,這個(gè)關(guān)節就“不吃勁兒”,就不會(huì )使用這個(gè)關(guān)節,就是對關(guān)節的保護。如果痛覺(jué)神經(jīng)障礙,受傷的關(guān)節該疼的時(shí)候不疼,還繼續使用這個(gè)關(guān)節,關(guān)節會(huì )腫脹、變形、功能障礙。這種關(guān)節損傷機理首先是由名叫“夏柯(Charcot)”的醫生闡述的,故把這種關(guān)節損傷命名為“夏柯氏關(guān)節”。
(3)如果患有冠心病,當冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄使心肌缺血時(shí),或當冠狀動(dòng)脈血栓形成心肌梗死時(shí),心臟都要劇烈疼痛,常使疼痛一霎那的動(dòng)作停止不動(dòng),待疼痛緩解后再做原來(lái)的動(dòng)作,這是對心臟的保護。如果疼痛神經(jīng)障礙,心肌缺血時(shí)感覺(jué)不到疼,還在繼續原來(lái)的動(dòng)作,勢必是對心臟的嚴重打擊,造成不可挽回的后果。所以糖尿病患者要警惕“無(wú)痛性心肌缺血”、“無(wú)痛性心肌梗死”,不要以自己癥狀的輕重決定是否到醫院就診,一旦有不好的跡象應當馬上到醫院就診,最好到急診看病,以得到及時(shí)地診治。
4.本體感覺(jué)(位置覺(jué))障礙
如果本體感覺(jué)神經(jīng)障礙,眼睛不看著(zhù)不知道自己的手腳或其他部位在空間的位置,上下樓梯不看著(zhù)不知怎么邁步,黑天不敢走路。
5.深部感覺(jué)障礙
如果深部感覺(jué)神經(jīng)障礙,對外界的震動(dòng)不靈敏,感覺(jué)越差說(shuō)明神經(jīng)病變越重。做震動(dòng)測試是衡量感覺(jué)神經(jīng)病變程度的指標之一。
(四)末梢神經(jīng)炎
是糖尿病常見(jiàn)的皮膚神經(jīng)末梢病變,臨床表現為:最初對各種感覺(jué)敏感,疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛、觸覺(jué)過(guò)敏、疼痛劇烈,甚至不能蓋被子、感覺(jué)異常、如麻木、蟻爬感、發(fā)熱、觸電樣感覺(jué)、常為對稱(chēng)性、手套樣、襪子樣分布,進(jìn)一步各種感覺(jué)遲鈍或消失。當機體遇到刺激(如高溫、刺痛)時(shí),不能迅速離開(kāi)而被燙傷、刺傷。
(五)自主神經(jīng)(植物神經(jīng))病變
自主神經(jīng)也稱(chēng)植物神經(jīng),由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)(也稱(chēng)副交感神經(jīng))組成的支配內臟活動(dòng)的神經(jīng)系統。自主神經(jīng)病變會(huì )引起全身內臟活動(dòng)的紊亂:
1.體位性低血壓
當人們從躺著(zhù)或蹲著(zhù)的體位站起來(lái)的時(shí)候,由于重力和慣性的原因,人體的血大部分處于較低位置,大腦缺血,這時(shí)交感神經(jīng)馬上興奮使血管收縮,血液就能充分地供應大腦。如果交感神經(jīng)功能差,不能有效地調節血管形態(tài),大腦會(huì )因供血不足使人感到眩暈、眼花、心動(dòng)過(guò)速、暈厥或意識喪失,收縮壓下降≥30mmHg和/或舒張壓下降≥20mmHg。這是糖尿病植物神經(jīng)病變較晚期的一種表現,愈后較差。
2.心率調節功能差
人在靜息狀態(tài)下心率是慢的,是由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)互相作用平衡的結果,此時(shí)迷走神經(jīng)的興奮性高于交感神經(jīng),當人在運動(dòng)或增加體力負荷時(shí),交感神經(jīng)的興奮高于迷走神經(jīng),使心率加快以適應機體的需要。
當控制心臟的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)有病變時(shí),往往迷走神經(jīng)的病變程度大于交感神經(jīng),顯得交感神經(jīng)在靜息狀態(tài)下過(guò)度興奮,使心率過(guò)快,但是當增加心臟負荷時(shí)交感神經(jīng)又不能及時(shí)地使心率加快,適應機體的需要。
3.胃腸功能紊亂
(1)食道張力低下
植物神經(jīng)可以使食道保持一定張力,當植物神經(jīng)病變后食道的張力低下,食道擴張,蠕動(dòng)減慢,病人感到吞咽困難,胸骨后不適,有燒灼感。
(2)胃輕癱
胃要保持一定的張力,還要不斷地有規律地蠕動(dòng),使食物進(jìn)行初期消化,胃和十二指腸連接處的幽門(mén)有規律地擴張、收縮,配合向十二指腸蠕動(dòng)食物,這些動(dòng)作的協(xié)調都是由胃腸的植物神經(jīng)控制的。當胃腸神經(jīng)出現病變,胃的張力減弱,收縮功能障礙,幽門(mén)張力增加,造成病人進(jìn)餐后腹部脹滿(mǎn)、有時(shí)出現惡心、嘔吐。
(3)膽囊張力低下
膽囊的張力的維持和收縮也是需要植物神經(jīng)控制的,當食物,尤其是含脂肪的食物進(jìn)入十二指腸時(shí),膽囊就會(huì )收縮,將膽汁排到十二指腸內消化食物。植物神經(jīng)的病變使膽囊張力低下,膽囊擴張,收縮力很低,進(jìn)食后膽囊不能有效地收縮把膽汁排到十二指腸內消化食物,膽汁不能排空最容易引起膽囊炎、膽石癥。
(4)腸道功能紊亂
小腸是消化吸收食物的,大腸(也稱(chēng)結腸)是吸收稀排泄廢物的水分,使稀排泄物成為較稠的大便排泄出去。支配腸道的植物神經(jīng)使腸道有規律的蠕動(dòng)是保證食物的消化吸收、廢物的排泄。當腸道植物神經(jīng)有病變時(shí),腸道的蠕動(dòng)異常,蠕動(dòng)太快會(huì )腹瀉,蠕動(dòng)太慢會(huì )便秘,糖尿病腸道植物神經(jīng)功能紊亂使病人腹瀉或便秘,或腹瀉便秘交替出現,同時(shí)伴有相應的脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養不良的癥狀。
4.出汗異常
正常人在靜息狀態(tài)下,當氣溫達30oC左右時(shí)開(kāi)始出汗,出汗的生理作用是降體溫。當運動(dòng)時(shí)機體代謝旺盛,產(chǎn)熱多,也需要以出汗的方式排熱降體溫。這些也都是植物神經(jīng)調節的。當控制出汗的植物神經(jīng)有病變時(shí),出汗降溫會(huì )異常。
有人軀干下半部(肚臍以下)及雙下肢或肢體遠端汗少或不出汗,而上身、胸前、背部、頭頸部出汗過(guò)度。下肢寒冷上肢多汗。嚴重時(shí)可因體溫調節功能喪失致體溫升高、中暑或虛脫。
有人在靜息狀態(tài)下氣溫不到30oC時(shí)即發(fā)生不同程度的出汗,嚴重者全身冒冷汗、盜汗。
味覺(jué)性出汗:當咀嚼食物時(shí)面部立即出汗。
糖尿病性少汗:在靜息狀態(tài)下氣溫超過(guò)30oC時(shí)仍不出汗,可表現為對稱(chēng)性或局限性。
限局性多汗癥:表現為機體某部位出汗增多,常見(jiàn)的部位有手掌、跖部、前額、胸部。
5.神經(jīng)性膀胱
腎臟排出的尿首先儲存在膀胱里,當尿儲存到一定程度時(shí)就會(huì )刺激膀胱上的感覺(jué)神經(jīng),產(chǎn)生尿意,在排尿的過(guò)程中有些肌肉要擴張,有些肌肉要收縮,這些肌肉在感覺(jué)神經(jīng)、運動(dòng)神經(jīng)、植物神經(jīng)的控制下,非常協(xié)調地運動(dòng),才能順利地排尿。當糖尿病發(fā)生各種神經(jīng)病變后,膀胱的張力下降,收縮無(wú)力,當排尿的運動(dòng)不協(xié)調時(shí),不會(huì )排尿造成尿潴留。尿潴留時(shí)細菌最容易從尿道口進(jìn)入尿道、膀胱、輸尿管和腎臟,使泌尿系感染,糖尿病病人患泌尿系感染是很難控制的。尿潴留時(shí)只好用導尿管排尿,常常要留置導尿管,這種措施不僅要損傷尿道,而且更容易造成泌尿系感染,所以說(shuō)“導尿沒(méi)有好下場(chǎng)”。在這種情況下導尿不行,不導不行,治療矛盾,騎虎難下。
有些人神經(jīng)不能控制膀胱括約肌,括約肌收縮不良,長(cháng)期尿失禁。
6.陽(yáng)萎
當大腦產(chǎn)生性沖動(dòng)時(shí)會(huì )使骶髓植物神經(jīng)興奮,陰莖勃起。由于骶髓植物神經(jīng)病變會(huì )導致陽(yáng)萎。但這里不大肆渲染此病,因為從陽(yáng)萎的病人來(lái)說(shuō),大多數不是骶髓植物神經(jīng)病變造成的,也不是雄性激素少了,而是精神因素所致,屬于假性陽(yáng)萎,經(jīng)過(guò)性知識的教育,有了科學(xué)的認識,適當的休息,夫妻共同鼓勵,愛(ài)撫,有節制地進(jìn)行性生活,陽(yáng)萎會(huì )治好的。
7.不育癥
男性由于膀胱括約肌松弛,使射精返回膀胱,造成不育。
8.瞳孔調節失常
瞳孔的大小是隨著(zhù)光的強弱刺激而變化的,它的變化也是由植物神經(jīng)控制的,由于植物神經(jīng)功能障礙,瞳孔對光反射會(huì )減弱或消失,有時(shí)一側或兩側呈不等的痙攣性縮小,不能正常地調節進(jìn)光量。
糖尿病神經(jīng)病變的治療
糖尿病神經(jīng)病變是病變的后果,很多病理變化是不可逆的,改變神經(jīng)的病理狀態(tài)是很困難的,主要是預防神經(jīng)病變的發(fā)生,減緩病變的發(fā)展。
一.使血糖達標
高血糖時(shí),一部分血糖要進(jìn)行山梨醇代謝途徑,山梨醇使神經(jīng)細胞基底膜變性,神經(jīng)細胞脫髓鞘,功能障礙。血糖正常了,杜絕了山梨醇代謝,也就杜絕了對神經(jīng)細胞損害。
二.對神經(jīng)細胞的營(yíng)養
常用藥是B族維生素,維生素B1、B12是主要用藥,甲基B12(彌可保)是B12的衍生物。需長(cháng)期使用。
三.溫水泡腳
對末梢神經(jīng)炎有一定緩解作用,要用溫度計測水溫,40～45oC合適,或用恒溫的電泡腳盆,不要用病人的手或腳試水溫,病人感到合適往往水溫高了。
禁忌使用熱療儀、頻譜儀、紅外線(xiàn)儀,以防燙傷。
