關(guān)于糖尿病患者妊娠期和哺乳期用藥問(wèn)題，是廣大醫務(wù)工作者和患者共同關(guān)系的大事，目前的困惑也很多，上篇發(fā)表的是吳陽(yáng)醫生書(shū)寫(xiě)的口服降糖藥在孕婦中使用的安全和有效性，本文發(fā)表的則是南京醫科大學(xué)第二附屬醫院內分泌科魯一兵教授的論文，專(zhuān)門(mén)敘述磺脲類(lèi)口服抗糖尿病藥物在妊娠和哺乳期是否可以安全使用的問(wèn)題。
妊娠合并糖尿病包括80%左右的妊娠糖尿病（GDM）和10%～20%的糖尿病合并妊娠。孕婦的長(cháng)期高血糖狀態(tài)增加孕婦自然流產(chǎn)、先兆子癇、未足月產(chǎn)、肩難產(chǎn)等危險性，而嬰兒長(cháng)期暴露于高血糖環(huán)境中可能導致胎兒畸形、巨大胎兒、胎兒宮內窒息、新生兒低血糖和高胰島素血癥。因此控制孕婦的高血糖對孕婦和胎兒都有重要的意義。妊娠合并糖尿病的治療主要通過(guò)飲食控制和應用胰島素或胰島素類(lèi)似物來(lái)嚴格控制血糖。由于GDM和2型糖尿病一樣存在胰島素抵抗和胰島素分泌功能的降低，針對這些機制的促進(jìn)胰島素分泌的磺脲類(lèi)口服降糖藥物有著(zhù)潛在的應用前景。本文就磺脲類(lèi)藥物在妊娠合并糖尿病和哺乳期中的應用作一綜述。
1 磺脲類(lèi)藥物在妊娠合并糖尿病中的應用
目前認為，妊娠合并糖尿病的治療首先是飲食控制和適當的體育鍛煉，在飲食控制和適當的體育鍛煉仍達不到理想血糖控制水平的情況下需要使用胰島素治療。胰島素或胰島素類(lèi)似物的應用是這些患者選擇藥物治療方案的金標準。因為胰島素能有效地控制血糖而且安全，不通過(guò)胎盤(pán)，動(dòng)物試驗無(wú)致畸作用。但是在胰島素使用中存在嚴格控制血糖時(shí)孕婦低血糖的風(fēng)險加大，需要多次地皮下注射、個(gè)別患者使用胰島素劑量很大而血糖仍難控制及對胰島素過(guò)敏、注射部位硬結等缺點(diǎn)，因此許多學(xué)者探討了口服降糖藥物特別是磺脲類(lèi)口服降糖藥物在妊娠合并糖尿病中的應用。
1.1 磺脲類(lèi)藥物在妊娠合并糖尿病中的作用機制和療效
妊娠糖尿病的發(fā)生是因為妊娠加重胰島素抵抗而增加對胰島素分泌的需求，胰島素抵抗和胰腺β細胞的功能障礙被認為是GDM發(fā)生發(fā)展的主要決定因素。它的病理生理學(xué)的機制在許多方面都和2型糖尿病相似，因此可以通過(guò)控制飲食、體育鍛煉和藥物干預減少高血糖引起的各種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險。磺脲類(lèi)藥物應用于GDM患者的基礎是促進(jìn)胰腺β細胞釋放胰島素，另外研究還發(fā)現第三代的磺脲類(lèi)藥物格列美脲可以明顯改善GDM患者的胰島素抵抗。格列美脲可能是增加血漿中的乙二腈、減少血漿中的腫瘤壞死因子（TNF）-α，通過(guò)這些胰腺外的作用來(lái)改善胰島素抵抗，具體的機制還不清楚。
許多研究比較了磺脲類(lèi)藥物和胰島素及其它口服降糖藥物治療妊娠合并糖尿病的療效。Langer等將404例妊娠11周到33周的GDM患者分為格列本脲治療組和胰島素治療組，觀(guān)察主要終點(diǎn)事件理想血糖控制水平的達標情況。格列本脲組和胰島素組血糖水平均能降到5.9±0.9mmol/L左右，兩組間的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖水平無(wú)明顯差異。而且僅4%的用格列本脲的患者血糖控制不滿(mǎn)意需要改用胰島素治療。Kremer 等研究73例GDM患者用格列本脲治療的療效，59例（81%）的患者獲得理想的血糖控制，其中44例所用的劑量每天在7.5mg以下。Chmait等發(fā)現經(jīng)飲食控制無(wú)效的妊娠30周以上的GDM患者，應用格列本脲治療，空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L的達標率達98%以上。這些研究說(shuō)明使用中等劑量的格列本脲就能降低大部分GDM患者血糖。還有學(xué)者比較了磺脲類(lèi)藥物和其它口服降糖藥物降低GDM患者血糖的效果。 Bertini等觀(guān)察了24例用格列本脲和19例用阿卡波糖治療的GDM患者血糖的達標情況，結果格列本脲組僅20%不達標，而阿卡波糖組有42.1%不達標。因此認為格列本脲能控制80%GDM患者的血糖水平，而且比阿卡波糖更有效。
在探討在GDM患者中對格列本脲失效的原因時(shí)，研究者發(fā)現妊娠早期（小于25周）即診斷糖尿病的、年齡偏大、多胎妊娠、空腹血糖過(guò)高的GDM患者容易發(fā)生格列本脲的失效。在妊娠早期糖耐量降低、血糖過(guò)高對胰腺β細胞產(chǎn)生的糖毒性和對胰島素促泌劑反應能力下降可能是產(chǎn)生格列本脲失效的原因。
