核心提示：美國糖尿病學(xué)會(huì )（American Diabetes Association，ADA）2011年GDM診斷指南 ADA 2011年1月發(fā)布的指南，對妊娠合并糖尿病的診斷標準進(jìn)行了更新。
妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus，GDM），以往定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現的不同程度的糖代謝異常，該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者。GDM診斷標準的研究至今已有40余年的歷史，其間各國學(xué)者對GDM的診斷方法和標準、妊娠期應對哪些人群進(jìn)行干預、對何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等問(wèn)題爭議不斷。為此，美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）組織進(jìn)行了全球多中心、前瞻性關(guān)于高血糖與妊娠不良結局關(guān)系的研究（thehyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO），以解決GDM診療標準中長(cháng)期以來(lái)存在的爭議，并探討孕婦不同血糖水平對妊娠結局的影響。2008 年HAPO研究結果發(fā)表后，經(jīng)過(guò)全球多國妊娠合并糖尿病專(zhuān)家的多次討論，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推薦的GDM診斷標準為：妊娠期采用75 g葡萄糖負荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一項血糖值達到或超過(guò)上述界值，則診斷為GDM。此標準一經(jīng)發(fā)表引起的國內外同行的關(guān)注，已成為GDM發(fā)展史中一個(gè)新的里程碑。
1 美國糖尿病學(xué)會(huì )（American Diabetes Association，ADA）2011年GDM診斷指南 ADA 2011年1月發(fā)布的指南，對妊娠合并糖尿病的診斷標準進(jìn)行了更新，主要變更如下：GDM的診斷標準建議采納IADPSG（2000年）制定并推薦的標準，妊娠24～28周直接進(jìn)行75 g OGTT，不需要先進(jìn)行50 g葡萄糖篩查試驗（glucose challengetest，GCT）。同時(shí)，重新規定了糖尿病分類(lèi)和產(chǎn)后復查細則。
詳細情況如下：
第一、診斷標準更為簡(jiǎn)單，由原來(lái)的行100 g OGTT試驗，檢測空腹、糖負荷后1小時(shí)、負荷后2小時(shí)、負荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖，改為行75 g OGTT試驗，僅檢測空腹、負荷后1小時(shí)、負荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖；
第二、OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標準由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，將負荷后2小時(shí)血糖的診斷標準由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；
第三、診斷方法更加靈活，OGTT三項血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM；
第四、診斷劃分更加明確，進(jìn)一步區分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測血糖情況，如果空腹血糖≥7.0 mmol/或HHHbbbAAA11c≥6.5%、或OGTT負荷后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L、或隨機血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進(jìn)行75 g OGTT檢查，以篩查有無(wú)GDM的存在；
第五、規范產(chǎn)后糖尿病篩查，新標準更加重視GDM患者產(chǎn)后轉歸為糖尿病的可能，規定對GDM患者在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病篩查，
如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次。我國以往采用的GDM診斷標準，在充分考慮中國人群特征，采用經(jīng)75 g OGTT試驗后，根據ADA 1997年的GDM診斷標準或美國國家糖尿病數據組（National Diabetes Data Group，NDDG）標準進(jìn)行診斷[3，4]。隨著(zhù)2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM診斷標準的推出，全球專(zhuān)家將對GDM的篩查和診斷方案逐漸達成共識。我國也已修改GDM診斷標準，衛生部全國醫療服務(wù)標準委員會(huì )剛剛公布的GDM診斷標準，強調妊娠期首次檢查應進(jìn)行血糖檢測，將孕前漏診的糖尿病患者及時(shí)診斷出來(lái)，有條件的醫療機構在妊娠24～28周以及28周以后直接進(jìn)行75 g OGTT。基于我國地域廣的特點(diǎn)，各地GDM的發(fā)病率存在著(zhù)一定差異，對于資源落后的地區沒(méi)有條件對所有孕婦在24～28周都進(jìn)行75 g OGTT，可以考慮先進(jìn)行空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）檢查，如果FPG＞5.1 mmol/L，直接診斷GDM，FPG＜4.4 mmol/L，可暫不進(jìn)行75 g OGTT，僅需要對FPG在4.4～5.1 mmol/L者進(jìn)行75 g OGTT。
2 GDM診斷標準更新的原因——HAPO研究結果 HAPO研究中，共有15個(gè)中心（亞洲3個(gè)）的25 505例孕婦在妊娠24～32周進(jìn)行了75 g OGTT，如果FPG＜5.8 mmol/L，且OGTT 2小時(shí)血糖＜11.1 mmol/L，則視為血糖正常，納入研究，共有23 316例孕婦入組。結果發(fā)現，即使這些血糖水平在以往視為正常范圍的孕婦，將其按照血糖水平進(jìn)行分組后，隨著(zhù)血糖水平的升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等的風(fēng)險也會(huì )增加[6]。根據這一結果考慮到妊娠期高血糖對妊娠結局的不良影響，研究者將OGTT界值定為空腹血糖5.1 mmol/L、負荷后1小時(shí)血糖10.0 mmol/L、負荷后2小時(shí)血糖8.5 mmol/L，并以1項及以上異常者進(jìn)行診斷。在未進(jìn)行血糖管理的情況下，“根據這一新標準診斷的患者”與“OGTT 3項均正常者”相比下列指標均顯著(zhù)增加（P＜0.01）：大于胎齡兒（16.2%和8.3%）、臍血C肽＞第90百分位數（17.5%和6.7%）、體脂含量超過(guò)平均的第90百分位數（16.6%和8.5%）、子癇前期（9.1%和4.5%）、早產(chǎn)（9.4%和6.4%）、首次剖宮產(chǎn)率（24.4%和16.8%）、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)（1.8%和1.3%）、新生兒低血糖（2.7%和1.9%）、高膽紅素血癥（10.0%和8.0%）和新生兒轉兒科率（9.0%和7.8%）[6-8]。而且，上述影響在不同種族中不存在差異。HAPO研究結果的公布對GDM診斷標準提出了挑戰，經(jīng)過(guò)全球多國GDM專(zhuān)家的共同分析討論，IADPSG在2010年更新了診斷標準，隨后在2011年ADA也接受了IADPSG的診斷標準。
