自胰島素1922年首次用于治療糖尿病以來(lái),隨著(zhù)對糖尿病病理生理和發(fā)病機制認識的深入,胰島素的應用越來(lái)越廣泛。據報道,美國已診斷糖尿病患者中約40%接受胰島素治療。目前經(jīng)典的胰島素治療適應癥如下:1.1型糖尿病;2.2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運動(dòng)及口服降糖藥治療效果欠佳,或并發(fā)各種急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥,以及合并嚴重感染、應激狀態(tài)時(shí);3.妊娠糖尿病;4.繼發(fā)性糖尿病。
1目前常用的胰島素制劑及種類(lèi)
根據胰島素的來(lái)源可分為動(dòng)物胰島素和人胰島素。目前,國外及國內大醫院較多采用經(jīng)重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的中性人胰島素,產(chǎn)品包括丹麥諾和諾德公司的諾和靈及美國禮來(lái)公司的優(yōu)泌林以及國內通化東寶公司生產(chǎn)的甘舒林系列,有短效、中效、長(cháng)效及短、中效預混制劑(短效胰島素占30%的預混制劑有:諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30,短效和中效各占50%的制劑有:諾和靈50R、優(yōu)泌樂(lè )50R).但中小醫院仍較多使用的動(dòng)物源性單組分胰島素,療效確切且價(jià)格便宜。各種制劑的作用時(shí)間一般可簡(jiǎn)單概括如下:短效胰島素主要控制一餐后血糖,中效胰島素控制兩餐后血糖,而以第二餐為主,睡前注射可控制次晨空腹血糖,長(cháng)效胰島素無(wú)明顯作用高峰,主要提供基礎水平胰島素。胰島素制劑的類(lèi)型、種類(lèi)、注射部位、注射技術(shù)、胰島素抗體的存在與否及患者的個(gè)體差異等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強度及繼續時(shí)間。
隨著(zhù)科技的發(fā)展,各種胰島素類(lèi)似物于九十年代后期開(kāi)始應用于臨床。胰島素類(lèi)似物是指經(jīng)重組DNA技術(shù)合成、氨基酸序列與人胰島素相異,但能與胰島素受體結合,功能及作用與胰島素相似的分子。快速作用胰島素類(lèi)似物,如單聚體胰島素類(lèi)似物優(yōu)泌樂(lè )(Lyspro)和諾和銳(Aspart)。這些類(lèi)似物的出現,對胰島素的臨床應用產(chǎn)生了重要的影響。
2 胰島素治療方案
應根據糖尿病的類(lèi)型、病情以及年齡等因素,遵循個(gè)體化的原則來(lái)確定。
1型糖尿病患者體內胰島素絕對缺乏,需要胰島素終身替代治療,可采用以下治療方案:1.早餐前混合注射中效和短效,晚餐前短效,睡前中效;2.早、午、晚餐前注射短效,睡前注射中效;3.早、午、晚餐前注射短效,早餐前或早、晚餐前注射長(cháng)效;4.持續性皮下胰島素輸注。
2型糖尿病患者可選用:1.與口服降糖藥物聯(lián)和應用,可選擇磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)或糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。十余年來(lái)當磺脲類(lèi)藥物失效時(shí)多采用睡前注射中效胰島素方案,但鑒于磺脲類(lèi)藥物其胰外作用較弱,與胰島素的合用協(xié)同作用不強,故兩者聯(lián)合應用的時(shí)機應在單用磺脲類(lèi)中等劑量不能良好控制血糖之時(shí),而非用最大劑量磺脲類(lèi)藥物失效時(shí)加用胰島素。2.單劑注射方案:早餐前注射一次中效或混合注射一次中效和短效。3.分劑注射方案:早、晚餐前分別注射一次中效(早餐前劑量為全日量的2/3),或早、晚餐前分別混合注射一次中效和短效。當然,若2型糖尿病患者胰島功能衰竭或采用上述方案血糖控制欠佳,亦可考慮選用如1型糖尿病患者的治療方案。
在一般治療和飲食治療的基礎上,胰島素治療應從小劑量開(kāi)始,如每次4-8U,以后根據血糖水平逐漸調整劑量。目前在各大醫院主要根據毛細血管微量血糖來(lái)調整胰島素劑量。一般根據空腹及早餐后血糖調整早餐前短效胰島素,根據午餐后血糖調整午餐前短效胰島素,根據晚餐后血糖調整晚餐前短效胰島素,根據夜間血糖及空腹血糖調整晚餐前或睡前中效、晚餐前長(cháng)效胰島素。每隔2-3天調整劑量一次,如血糖增高,相應胰島素劑量增加2-4U,反之則減少2-4U,直到取得血糖的良好控制。
采用強化胰島素(多次注射)治療方案后,有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高,需分析原因并給予相應處理。夜間多次(0、2、4、6、8時(shí))測定血糖,有助于鑒別早晨高血糖的原因:1.夜間未出現低血糖,血糖逐漸升高,提示夜間胰島素作用不足,可增加晚餐前長(cháng)效或睡前中效胰島素劑量。2.若夜間曾有低血糖,繼而發(fā)生低血糖后的高血糖(Somogy現象),可減少睡前中效胰島素,或睡前稍加進(jìn)食。3.若夜間血糖正常,僅于黎明一段短時(shí)間出現高血糖(黎明現象),其機制可能為皮質(zhì)醇、生長(cháng)激素等對抗激素分泌增多所致,可試清晨提前注射胰島素或睡前服賽庚定。在胰島素治療初期,隨著(zhù)血糖迅速下降,偶可出現:1.顏面和四肢水腫,稱(chēng)為“胰島素性水腫”,認為與胰島素促使腎小管重吸收鈉有關(guān)。2.視力模糊,可能為血糖迅速下降過(guò)程中晶狀體滲透壓變化導致屈光改變所致。3.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變癥狀出現或加重,發(fā)生機制未明。以上現象多在胰島素治療數天或數周內自行緩解,一般不必特殊處理。胰島素治療主要的不良反應包括低血糖反應、過(guò)敏反應、免疫學(xué)胰島素抗體及注射部位脂肪營(yíng)養不良等。
