早用胰島素療效較好
對新診斷的糖尿病患者，在空腹血糖超過(guò)12.0mmol／L時(shí)(有的高達20.01mmol／L以上)，應勸其盡早使用胰島素，從而度過(guò)高血糖毒癥難關(guān)，使患者很快恢復體力和改善癥狀，并搶救部分早期受損的但可逆的胰島B細胞功能，絕大多數患者都能得到滿(mǎn)意的療效，并且花費較少。部分患者在3個(gè)月左右，就可以逐漸減少胰島素劑量，在6～12個(gè)月左右，可逐步達到停用胰島素，而改用較少的口服降糖藥，甚至僅用飲食控制即可，由此打破了“一打胰島素就成癮”的偏見(jiàn)。這也支持了“早期胰島素替代治療，能使受損的B細胞得以修復”的理論。因此，早期啟動(dòng)胰島素治療的首要目的不僅限于減少高血糖危害，更重要的是防止胰島分泌功能的進(jìn)一步喪失，延緩2型糖尿病持續進(jìn)展的病程。
胰島素應用不當，患者遭殃
可能有些患者會(huì )說(shuō)：“既然胰島素那么好，那我一發(fā)現糖尿病就用胰島素治療吧!”還有一部分患者認為，胰島素的不良反應比口服降糖藥小，不管有沒(méi)有胰島素適應證都盲目地應用胰島素。這都是不合適的。筆者曾在臨床遇到一位張姓患者，65歲，初診時(shí)空腹血糖8．2mmol／L，餐后2小時(shí)血糖12．3mmol／L，糖化血紅蛋白7．8％，體型較肥胖。某醫生說(shuō)：“打胰島素吧!打胰島素您可比別人多活8年。”因而給予胰島素18單位(早餐前10單位，晚餐前8單位)皮下注射，可他常常出現心慌、手抖、出冷汗等低血糖癥狀。所以，具體情況還需具體分析。
診斷糖尿病時(shí)要判斷胰島B細胞功能狀態(tài)，并綜合評估有無(wú)并發(fā)癥或合并癥等。一般新診斷的糖尿病患者，如代謝紊亂不太嚴重，沒(méi)有糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，應該選擇口服降糖藥物治療。老張就應該在生活方式干預的基礎上，配合口服藥治療。用胰島素不合適，甚至給他帶來(lái)很大的健康威脅。
低血糖是胰島素使用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕度的低血糖反應表現為頭昏、乏力、心悸、出汗，而嚴重者可引起神志改變，甚至昏迷。老年人在70歲以后，各種功能減退，消化功能欠佳，進(jìn)食量少；在低血糖發(fā)作時(shí)，使血糖升高的代償作用也欠佳。所以，老年糖尿病患者的血糖保持水平可適當放寬，如空腹血糖6．0～8．0mmol／L，餐后血糖8．0～10．0mmol／L。
胰島素的不良反應除低血糖外，在使用過(guò)程中也可能出現以下情況：①水腫：胰島素有水鈉潴留的作用，因此在開(kāi)始使用胰島素治療2～3周內，可出現雙下肢輕度凹陷性水腫，一般是暫時(shí)性的，無(wú)需特殊處理。②屈光不正：在開(kāi)始用胰島素時(shí)，因血糖下降迅速，致使眼球的晶狀體滲透壓下降，水分溢出，屈光率因而下降。一般無(wú)需特殊治療，3周左右可自行恢復。③體重增加：使用胰島素后會(huì )出現體重增加，使用劑量越大越容易發(fā)生肥胖。因此，掌握胰島素治療指征和劑量都很關(guān)鍵，控制飲食和適當運動(dòng)也非常重要。為了不使體重增加太多，在應用胰島素治療時(shí)可加服二甲雙胍，既有助于減少胰島素的用量，又可減輕體重。
根據美國調查發(fā)現，胰島素用藥不當帶來(lái)的低血糖反應，排在各種藥物不良反應之首。可見(jiàn)，正確選用胰島素意義非常重大。
正確選擇，長(cháng)期受益
在糖尿病的不同階段，其致病的主要矛盾各不相同。臨床醫生在治療糖尿病時(shí)會(huì )根據不同的病期而選擇個(gè)體化治療方案。
一般來(lái)說(shuō)，在2型糖尿病的早期，胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，病因主要是胰島素抵抗(即機體對胰島素不敏感)。隨著(zhù)病情的發(fā)展，胰島分泌功能進(jìn)行性下降，此時(shí)，胰島素抵抗與胰島素缺乏并存；而到了后期，胰島功能近乎衰竭，胰島素缺乏便成為主要病因。因此，在糖尿病的早期，對胰島素水平正常或偏高的患者，應該選用一種能改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類(lèi)(二甲雙胍等)及胰島素增敏劑(文迪雅等)。對于胰島功能降低至正常人1／2、空腹血糖在8．0～10．0mmol／L的患者，需加用磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑或餐時(shí)血糖調節劑。如口服降糖藥失效或患者胰島功能明顯降低，空腹血糖＞12．0mmol／L時(shí)，則需要應用胰島素補充(每日睡前注射一次長(cháng)效或中效胰島素)或替代(停用促胰島素分泌劑，胰島素每日注射2～4次)治療。
具體到每一個(gè)患者，除病程以外，其體型胖瘦、肝腎功能水平、并發(fā)癥的情況以及血糖水平均不相同。因此，在應用上述方案時(shí)，還要全面考慮這些因素。故患者在選擇藥物及調整劑量時(shí)，應在內分泌專(zhuān)業(yè)醫生的指導下進(jìn)行。需要指出的是，不論使用何種藥物，都必須以飲食控制、運動(dòng)治療等基礎治療為前提。基礎治療，包括合理地控制飲食、適當的體力活動(dòng)、生活有規律、情緒要穩定、肥胖者減肥，同時(shí)進(jìn)行糖尿病知識的教育等。有些患者在經(jīng)過(guò)這些處理后，血糖就可滿(mǎn)意控制。
總之，大量臨床實(shí)踐證明，必須注重改善胰島素抵抗及對胰島功能的保護。只要按照醫生為不同個(gè)體制訂的治療方案來(lái)治療，糖尿病是可以得到很好控制的。
