目前，在全球范圍內約有糖尿病患者2.5億，且仍在與日俱增。糖尿病神經(jīng)病變包括自主神經(jīng)病變，是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，患病率為20%~95%，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴重的心臟植物神經(jīng)病變甚至導致猝死。在本屆歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )（EASD）年會(huì )上，在糖尿病神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域作出杰出貢獻的德國科學(xué)家齊格勒（Ziegler）教授獲得了第25屆卡米洛·高爾基（Camillo Golgi）獎。本文就本次會(huì )議上糖尿病外周神經(jīng)病變尤其是心血管植物神經(jīng)病變方面的內容做一概述。
Ziegler教授在過(guò)去的25年中，深入研究了糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制，證實(shí)了氧化應激的重要性，并提出其對糖尿病外周神經(jīng)病變的預測作用，發(fā)展和建立了定量方法檢測糖尿病患者神經(jīng)功能障礙和形態(tài)學(xué)變化，以此反映臨床神經(jīng)病變的多樣性（多神經(jīng)病、痛性神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病），為早期診斷和干預奠定了基礎。
發(fā)病機制
總體上，外周神經(jīng)病變包括植物神經(jīng)病變，與患者血糖控制程度、病程及年齡密切相關(guān)。高血糖介導糖化終末產(chǎn)物形成過(guò)多、自由基增加過(guò)多、多元醇旁路活性增加、蛋白激酶C通路激活、多聚（poly）ADP核糖基氧化過(guò)度及神經(jīng)元損傷相關(guān)基因激活等綜合機制，導致神經(jīng)病變發(fā)生或發(fā)展。
心臟植物神經(jīng)病變可造成心肌代謝異常。早期，心臟去甲腎上腺素介導的代謝增強，線(xiàn)粒體氧化應激增加，鈣依賴(lài)細胞凋亡可致心肌損傷。
匈牙利研究者在同卵雙胞個(gè)體中比較了環(huán)境因素（如生活方式等）對糖尿病患者心臟植物神經(jīng)病變的影響，結果顯示，在排除基因背景因素后，不同生活環(huán)境對患者神經(jīng)病變及壓力發(fā)射感受敏感性產(chǎn)生顯著(zhù)影響。
英國牛津大學(xué)磁共振中心一項糖尿病神經(jīng)病變對患者中樞低血糖感知影響的研究發(fā)現，大腦皮質(zhì)后島區域為接受疼痛刺激和感知疼痛的結合區域；前皮質(zhì)可能為感受疼痛及情緒反應的更高中樞；糖尿病狀態(tài)可能導致上述區域受損，從而影響疼痛感覺(jué)。該研究結果為首次報告，其生理和病理意義有待進(jìn)一步闡明。
臨床表現
迷走神經(jīng)為最長(cháng)的植物神經(jīng)，調節副交感神經(jīng)約75%的活動(dòng)。副交感神經(jīng)首先受累，而交感神經(jīng)張力在病變早期相對增強。隨后，交感神經(jīng)病變從心尖到心底逐漸發(fā)展。一般在糖尿病病程較長(cháng)的患者中，才出現神經(jīng)功能紊亂的臨床癥狀。而亞臨床（如心率變異性變化）表現出現較早，通常在1型糖尿病診斷1年內，2型糖尿病確診后2年內出現。心率變異異常可作為急性心肌梗死后死亡的強獨立預測因素。
俄羅斯研究者發(fā)現，心臟植物神經(jīng)病變患者更易發(fā)生心肌梗死和心力衰竭。在糖尿病植物神經(jīng)病變早期，交感神經(jīng)占優(yōu)勢，隨后可出現夜間睡眠時(shí)高血壓。
英國伯明翰大學(xué)研究小組發(fā)現，2型糖尿病患者夜間睡眠呼吸暫停綜合征與植物神經(jīng)病變及其嚴重程度密切相關(guān)。
羅馬尼亞學(xué)者對男性勃起功能障礙（ED）與植物神經(jīng)病變的相關(guān)性進(jìn)行了觀(guān)察。結果顯示，ED與糖尿病微血管病變相關(guān)，老年人ED由低水平去氫表雄酮（DHT）所致。總體而言，低性腺功能占ED的30%。
神經(jīng)病變早期診斷或預測
正電子發(fā)射斷層成像（PET） 可利用PET結合間碘芐胍或間羥麻黃素定量閃爍顯影，評估人體心臟交感神經(jīng)功能，也可用PET和高親和力的β受體放射性技術(shù)測定β受體密度，間接評估交感神經(jīng)張力。斯洛伐克研究小組用99mTc-SPET觀(guān)察心肌灌注和植物神經(jīng)病變，發(fā)現此項技術(shù)能早期發(fā)現心肌的異常改變，而超聲心電圖及踏車(chē)運動(dòng)試驗顯示異常較晚。
壓力反射敏感性（BRS） BRS是通過(guò)突然增加血壓來(lái)觀(guān)察迷走神經(jīng)反射性和交感神經(jīng)活動(dòng)變化的指標，去氧腎上腺素靜脈注射升高血壓，以評估心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)反射功能。有研究顯示，此項指標為植物神經(jīng)病變患者心肌梗死后死亡的獨立危險因素。
微神經(jīng)電圖（MNG） MNG是基于記錄腓骨、脛骨及橈骨周?chē)∪獾碾娀顒?dòng)，來(lái)反映交感神經(jīng)張力或交感神經(jīng)電沖動(dòng)的檢查，其特點(diǎn)為逐漸上升和下降的波形，受心動(dòng)周期影響，波幅為隨機波幅度的兩倍。
另外，新開(kāi)發(fā)出的自動(dòng)化微神經(jīng)電圖儀，為我們提供了快速、客觀(guān)的方法。所測電圖受干擾小，能依據心動(dòng)周期分析植物神經(jīng)的活動(dòng)度。
EASD 2010相關(guān)研究簡(jiǎn)介 本次會(huì )議無(wú)更多新技術(shù)報告。①波蘭研究者通過(guò)對185例糖尿病患者的觀(guān)察，發(fā)現心肌缺血和復極的QT壓低與心臟植物神經(jīng)病變顯著(zhù)相關(guān)。②法國學(xué)者觀(guān)察了165例糖尿病患者運動(dòng)后的心率恢復情況，結果顯示，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和植物神經(jīng)病變分別顯著(zhù)影響患者運動(dòng)及運動(dòng)后的心率變化，提示后者間接反映神經(jīng)功能變化。③希臘研究者發(fā)現，糖尿病患者夜間心率變異與血糖呈負相關(guān)（晝間無(wú)此相關(guān)性），提示晝間各種因素干擾了植物神經(jīng)病變和血糖的關(guān)系，或夜間觀(guān)察二者的關(guān)系能夠更早地發(fā)現。④匈牙利學(xué)者研究發(fā)現，在糖耐量異常患者中，心臟植物神經(jīng)病變與血壓節律變化亦存在相關(guān)性。⑤塞爾維亞研究者發(fā)現，發(fā)汗交感神經(jīng)異常與糖尿病患者心血管事件相關(guān)。研究者檢測了受試者的發(fā)汗異常情況，觀(guān)察3年期間的大血管事件（心肌梗死及死亡），結果提示，發(fā)汗異常在一定程度上可預測心血管事件發(fā)生。
此外，有研究報告，尿微量白蛋白水平與植物神經(jīng)病變相關(guān)，可能為心臟神經(jīng)病變的預測指標，提示尿微量白蛋白異常患者需注意植物神經(jīng)病變。
治療和干預
對于植物神經(jīng)病變導致的體位性低血壓，應避免體位突然改變（如從坐位或臥位到立位）、劇烈運動(dòng)及使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及吩噻嗪類(lèi)藥物，可試用米多君（選擇性α1腎上腺素受體激動(dòng)劑，是美國FDA唯一批準用于治療體位性低血壓的藥物），2.5~10 mg，3次/日。此藥不經(jīng)過(guò)血腦屏障，副作用較少，主要副作用有豎毛、瘙癢、感覺(jué)異常、尿潴留及仰臥高血壓等。
其他藥物包括氟氫可的松醋酸鹽、促紅細胞生成素、非選擇性β受體阻斷劑、可樂(lè )定、生長(cháng)抑素類(lèi)似物及溴化吡啶斯的明等，但尚無(wú)明確大型臨床研究支持。
意大利一項研究顯示，使用感冒病毒疫苗能在一定程度上提高心臟迷走神經(jīng)張力，改善心臟植物神經(jīng)病變（包括體位性低血壓），其具體機制不明，可能通過(guò)炎癥反應（包括C反應蛋白及白細胞介素等增加迷走神經(jīng)活性），但過(guò)度炎癥反應有可能增加急性心血管事件風(fēng)險。
丹麥研究者用置入性高頻低強度神經(jīng)電刺激器治療了15例1型糖尿病并發(fā)嚴重胃輕癱的患者，顯著(zhù)減輕了患者癥狀，且治療期間血糖控制無(wú)顯著(zhù)變化。這對臨床十分棘手的胃輕癱的治療是一次嘗試，但長(cháng)期效果有待進(jìn)一步觀(guān)察。
總之，糖尿病外周神經(jīng)病變（尤其是心臟植物神經(jīng)病變）臨床表現多樣，嚴重影響患者的生命和生活質(zhì)量，高血糖是其始動(dòng)因素，早期嚴格、安全地控制血糖可以有效預防其發(fā)生。探討神經(jīng)病變早期較為客觀(guān)、敏感并可靠地檢測指標，對及時(shí)干預十分關(guān)鍵，應采取對因及對癥等綜合治療。EASD 2010上的研究結果報告僅是外周神經(jīng)病變研究和探索結果的階段性展示，期待更多新進(jìn)展呈現。
