三、減重手術(shù)獲得ADA、IDF、CDS等相關(guān)學(xué)術(shù)組織的指南或共識肯定
自2008年始，減重手術(shù)治療糖尿病受到國際上各相關(guān)學(xué)術(shù)組織和醫療中心的重視，相關(guān)指南或共識陸續被制定和發(fā)表。指南或共識首先肯定減重手術(shù)是治療T2DM的可選擇方法之一，并對該方法進(jìn)行規范，提出未來(lái)需要解決的問(wèn)題。
2011年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）指南推薦，對于BMI＞35 kg/m2的糖尿病患者，在藥物治療效果不好的情況下可以接受減重手術(shù)，他們強調術(shù)后患者需要終身隨訪(fǎng)，并指出未來(lái)應開(kāi)展減重手術(shù)與生活方式干預+藥物治療之間的比較，明確兩者在長(cháng)期臨床益處、費效比及相關(guān)風(fēng)險等方面的高低。
國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在2010年發(fā)布的關(guān)于T2DM伴肥胖患者實(shí)施減重手術(shù)的立場(chǎng)聲明中指出，減重手術(shù)對于藥物治療（病情控制）未達標的T2DM伴肥胖患者，尤其是同時(shí)存在其他重要合并癥時(shí)是合適的選擇之一；對于BMI≥35 kg/m2的T2DM患者，減重手術(shù)是被公認的治療方法；BMI在30~35 kg/m2之間，當最佳藥物治療方案仍無(wú)法控制糖尿病時(shí)，就應該考慮減重手術(shù)治療；在亞洲人群和其他一些風(fēng)險增高的種族人群中，BMI設定界點(diǎn)應更低，如BMI為27.5~32.5 kg/m2；在兒童中，也有證據顯示，BMI＞40 kg/m2或BMI＞30 kg/m2伴有嚴重合并癥的青少年T2DM患者，15歲以上且能提供知情同意書(shū)者可以考慮接受手術(shù)治療，對術(shù)式也進(jìn)行了規定，適合青少年的減重手術(shù)術(shù)式僅有兩種，包括Roux-en-Y胃分流術(shù)和鏡下可調型胃束帶術(shù)。
以澳大利亞相關(guān)的指南為例，在目前藥物治療的流程下，青少年患者BMI＞35 kg/m2或＞40 kg/m2，就可以考慮在二甲雙胍治療無(wú)效時(shí)，在兩種藥物治療無(wú)效時(shí)、或是在三聯(lián)治療無(wú)效時(shí)可以采用減重手術(shù)治療。
針對國際上這一治療方式變化的趨勢，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )與中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )就減重手術(shù)治療糖尿病撰寫(xiě)了《手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識》），這是國際上第一次由兩個(gè)學(xué)術(shù)組織共同起草，充分考慮了國際上的指南及在亞洲所做的減重手術(shù)所獲得的證據，考慮到中國的國情所作的共識。《共識》除了明確減重手術(shù)治療糖尿病的適應證、禁忌證，對術(shù)中、術(shù)后和長(cháng)期隨訪(fǎng)中需要關(guān)注的問(wèn)題和今后要研究的方向都作了詳細的討論。重要的是，《共識》也強調了減重手術(shù)的管理。我們建議，這種減重手術(shù)治療需要團隊合作，并非在任何醫院都可以開(kāi)展，因為需要強大的內分泌醫師隊伍支持，由于這是一項多學(xué)科共同參與的工作，并非一次手術(shù)就能完成，而是在術(shù)前患者的選擇、圍手術(shù)期管理、術(shù)后終身隨訪(fǎng)及營(yíng)養治療方面需要做長(cháng)期的隨訪(fǎng)，并不是能做手術(shù)就能治療糖尿病，因為還有很多問(wèn)題沒(méi)有解決，所以需要一個(gè)團隊長(cháng)期合作開(kāi)展進(jìn)一步的研究。
四、糖尿病治療史上與胰島素發(fā)現比肩的又一里程碑
在最后作結論之前，筆者想談一下外科在促進(jìn)內分泌發(fā)展史上的里程碑作用。從1893年人類(lèi)第一次采用手術(shù)方式治療肢端肥大癥至今，外科醫師在內分泌學(xué)發(fā)展史中做出的貢獻不可磨滅。
和糖尿病相關(guān)的，第一個(gè)真正地提取了胰島素并用于治療的，是兩位外科醫師Frederick G. Banting和Charles H. Best ，以致現在聯(lián)合國糖尿病日就確定在Banting的誕辰日，美國、英國和加拿大的糖尿病學(xué)術(shù)組織均設立了Banting獎。現代糖尿病的藥物治療，應該是從1921年這兩位外科醫師發(fā)現胰島素開(kāi)始的。從他們發(fā)現了胰島素并用胰島素治療糖尿病后的20多年的時(shí)間里，磺脲類(lèi)藥物才被發(fā)現并用于治療糖尿病，在這20年中，全人類(lèi)都是用外科醫師發(fā)現的胰島素來(lái)治療糖尿病，以后才有了磺脲類(lèi)藥物、雙胍類(lèi)藥物，以及目前一系列的口服降糖藥和新的胰島素制劑，如胰島素類(lèi)似物。但這些藥物沒(méi)有能夠解決糖尿病的根本問(wèn)題。
減重手術(shù)應該是和胰島素的發(fā)現具有同樣劃時(shí)代意義的治療糖尿病的方法。因為通過(guò)減重手術(shù)的機制的研究，最后有一個(gè)概念叫“Bariatric surgery in a pill”，也就是說(shuō)，當充分了解了減重手術(shù)為什么能夠治療糖尿病的機制之后，在這個(gè)機制上開(kāi)發(fā)出的藥物就可以代替外科手術(shù)，又回到了藥物治療的時(shí)代，使藥物治療發(fā)生質(zhì)的飛躍。
醫學(xué)界目前已經(jīng)接受減重手術(shù)作為T(mén)2DM的重要手段之一，這從各個(gè)學(xué)會(huì )的共識和聲明上已經(jīng)得到肯定。這是糖尿病治療史上一個(gè)大的里程碑。今后治療糖尿病就會(huì )和以前大不一樣，因為有了外科醫師的加入。對減重手術(shù)治療T2DM機制的研究將最終引發(fā)T2DM藥物治療研發(fā)的重大突破。
另外，筆者認為內科醫師應成為減重手術(shù)治療團隊（包括內科醫師、外科醫師、營(yíng)養師等）的主導者，在接受手術(shù)治療者的選擇、圍手術(shù)期管理和術(shù)后長(cháng)期管理等環(huán)節扮演重要的角色。內科醫師應抱著(zhù)開(kāi)放的態(tài)度，用完全以之為己任的心態(tài)去迎接這一新的治療方式，積極參與到減重手術(shù)治療T2DM的臨床與科研工作中。筆者預測，未來(lái)5年將出現“介入糖尿病科” 專(zhuān)業(yè)，這些專(zhuān)業(yè)人員既懂糖尿病，又能夠采用腹腔鏡或者內窺鏡的方法來(lái)進(jìn)行干預治療，筆者給這個(gè)學(xué)科起了個(gè)名字叫“Interventional Diabetology”。未來(lái)10年內，基于減重手術(shù)機制的新型的T2DM治療藥物可能將與減重手術(shù)并存，來(lái)共同治療肥胖，或是肥胖T2DM患者的高血糖及其他的心血管因素。
