不同患者群體胰島素泵的使用
詳述具體的個(gè)體化的胰島素泵治療方案并不是本章節的目的.幾個(gè)現有的文獻已經(jīng)為成人如何計算胰島素基礎率或碳水化合物提供了所需信息.本節的目的主要有兩個(gè),一個(gè)就是對胰島素泵有關(guān)的治療難題進(jìn)行總結,另一個(gè)就是,針對每個(gè)特殊患者人群,如何成功執行CSII方案.
成人
確定患者有胰島素泵治療資格(方框1和表3)的醫生,必須確保開(kāi)始治療前該患者能夠獲得CSII的多學(xué)科健康護理團隊的支持.雖然這支隊伍的確切組成依賴(lài)于臨床實(shí)踐環(huán)境,但其成員應包括,一位有胰島素泵治療經(jīng)驗的內分泌學(xué)家/糖尿病專(zhuān)家,一位糖尿病專(zhuān)科護士/糖尿病教育者和一位營(yíng)養師.
健康護理團隊首先需要評估患者的專(zhuān)業(yè)知識水平,患者需要具備的知識包括:
(a)會(huì )檢測毛細血管血糖水平;
(b)知道餐前、餐后和睡前的血糖目標值;
(c)會(huì )血糖儀維護和故障排除;
(d)知道如何察覺(jué)、預防和治療低血糖;
(e)知道生病時(shí)的管理策略;
(f)能夠堅持記錄攝食和身體活動(dòng)情況;
(g)碳水化合物計算技能.
對以上這些評估項目完成后,團隊需開(kāi)始設計教育和培訓計劃,內容包括:讓患者掌握所缺乏的專(zhuān)業(yè)知識,提供胰島素泵安裝操作、藥液更換、維修、故障排除、置泵部位和電池更換信息,設置基礎胰島素輸注率、初始碳水化合物/胰島素比例、大劑量調整和胰島素敏感性.
如果患者從MDI轉換到CSII治療成功,那么培訓者和患者不可避免地需要頻繁(即每天)接觸;建議內分泌學(xué)家/糖尿病專(zhuān)家在3～7天提供一次服務(wù),以幫助患者微調胰島素輸注參數(依據患者提供的初始血糖數據).起初每周或每?jì)芍軕峁⿲颊叩慕逃稍?xún)(如,就診、電話(huà)、電子郵件),然后患者需要定期隨訪(fǎng).患者通常也可以和經(jīng)驗豐富的已被認證的糖尿病教育者(由胰島素泵公司聘用)進(jìn)行交流.建議專(zhuān)科隨訪(fǎng),起初至少每月一次,胰島素泵治療穩定后至少每3個(gè)月一次.
和任何復雜的設備一樣,能夠使用復雜的胰島素泵功能(如,餐前劑量設置調整,依據固定進(jìn)餐量設置不同的基礎輸注率,摸索不同的輸注模式,臨時(shí)基礎設置,根據不同的身體活動(dòng)調整),取決于每位患者的相關(guān)知識、技能、動(dòng)機和獲取足夠數據(血糖變化、碳水化合物攝入量、胰島素敏感性和體力活動(dòng)水平)的能力.這個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程可能需要花上幾個(gè)月或幾年,進(jìn)展速度取決于患者和醫護隊伍對整體胰島素泵治療獲益的評估.
所有患者應定期進(jìn)行重新評估,以確定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的教育和/或培訓;不斷重新評估很重要.但是,把重新評估納入胰島素泵整體方案,有時(shí)會(huì )讓專(zhuān)家很難做出決定,因為,患者采用這種胰島素給藥方式?jīng)]有獲益時(shí),是否需要選擇終止CSII治療,而不是進(jìn)一步的教育?
兒童
在使用CSII技術(shù)早期,并沒(méi)有把兒童特納入使用者行列;后來(lái)發(fā)現兒童使用胰島素泵還是可以的.雖然共識性的指南還沒(méi)有出現,但是,就基礎和餐前的胰島素輸注率、血糖監測、胰島素泵和管的選擇,Phillip等人已經(jīng)總結了具體的建議.雖然現有的數據表明,胰島素泵的使用并不一定使兒童患者的HbA1c更低,但是證據明確表明,胰島素泵治療可以使DKA(酮癥酸中毒)反復發(fā)生的兒童的住院治療風(fēng)險降低.
有人擔心,兒童患者CSII治療的指南出版,可能會(huì )導致雙親在患兒不能獲益的情況下迫使醫生開(kāi)出"胰島素泵使用"的處方.許多內分泌專(zhuān)家寧愿采取患者的選擇,因為CSII使用的資格不僅取決于患者的能力,而且,在相當大程度上還取決于他/她的家庭在心理上的認可程度.這是令人特別關(guān)注的,因為相當比例的患兒只有1位監護人或生活在再婚家庭.現有文獻研究表明,不切實(shí)際的期望或社會(huì )/情感問(wèn)題,可能會(huì )妨礙胰島素泵的使用成功.證據還表明,大多數接受胰島素泵治療的患兒已假定為有足夠的教育、培訓和后續隨訪(fǎng).但是,目前在很多的實(shí)踐環(huán)境中,這些假定可能過(guò)于樂(lè )觀(guān).
醫生必須考慮的是,患兒在胰島素泵使用過(guò)程中可能出現的特殊問(wèn)題.特別是,臨床醫生必須準備解決問(wèn)題,有關(guān)青春期、月經(jīng)期、學(xué)校和野營(yíng)活動(dòng)、運動(dòng)變化、對成年人(如,父母,臨時(shí)看護人)關(guān)注的依賴(lài)、特定的年齡限制(如,幼兒和少年使用胰島素泵)、患者的依從性(如,假裝輸注、不檢測血糖)、離婚有關(guān)的混亂環(huán)境及父母因素(如,教育、期望).如果患兒或其家長(cháng)無(wú)法或不愿遵守所必需的胰島素泵治療的最低要求,醫生必須考慮中止胰島素泵治療.
糖尿病患者妊娠
1型糖尿病患者妊娠 巨大兒(出生體重大于相同胎齡和性別的第90百分位數,或,大于標準體重2個(gè)標準差)是糖尿病患者妊娠最常見(jiàn)的新生兒并發(fā)癥.然而,巨大兒和高血糖總是形影不離;因此,雖然胰島素泵是一種有效的胰島素給藥系統,但是血糖控制不佳(不論治療方式)是巨大兒真正的罪魁禍首.研究結果表明,懷孕期間保持HbA1c水平在正常范圍對于避免畸形和巨大兒是必要的;但是,就妊娠期保持正常持HbA1c水平而言,沒(méi)有證據證明,胰島素泵治療優(yōu)于MDI.
2007年的一項隨機對照研究(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)比較了糖尿病患者妊娠期間使用MDI(n=60)和CSII(n=61)的效果;結果顯示,相比之下,CSII組的平均出生體重顯著(zhù)增加;但是觀(guān)察到兩組的巨大兒沒(méi)有顯著(zhù)差異.但是該研究的受試者的人數很少.研究者認為,糖尿病患者妊娠期間使用胰島素強化治療,缺乏給力證據支持.
另一項納入42位妊娠期間的糖尿病患者的前瞻性研究,分為胰島素泵治療組(n=18,可以自己選擇是否開(kāi)始胰島素泵治療)和保持MDI治療組(n=24),定期收集受試者孕晚期的超聲波掃描生物測量數據以計算胎兒的生長(cháng)速度和體重,出生體重用標準差(Z)分數表示,結果發(fā)現,就HbA1c水平和胎兒結局而言,胰島素泵治療等效于MDI.孕前HbA1c水平?jīng)]有顯著(zhù)差異(胰島素泵組 7.62%,MDI組 8.01%),孕晚期平均HbA1c水平也沒(méi)有顯著(zhù)差異(胰島素泵組 6.63%,MDI組 6.44%).兩組胎兒的平均生長(cháng)速度、胎兒體重、出生體重Z分數也沒(méi)有顯著(zhù)差異.
因此,文獻沒(méi)有提供明確的證據表明,胰島素泵是1型糖尿病患者妊娠期間必要的最佳治療方法.一項大型的足以評估CSII和MDI在糖尿病患者妊娠期間的效力的隨機試驗是必要的.
妊娠期胰島素泵治療方案
1型糖尿病 妊娠期的代謝狀態(tài)導致酮癥風(fēng)險增加,胰島素給藥僅中斷幾個(gè)小時(shí)就可導致高血糖和酮癥.考慮到糖尿病酮癥酸中毒和胎兒死亡相關(guān),對妊娠期間使用胰島素泵的糖尿病患者,強化教育和監測置泵位置和輸注率設置是必須的.
在腹部安裝的胰島素泵,可能隨孕周增加(通常在孕中期),孕婦皮下組織變薄,而致腹內胎兒受傷(用助推器將針頭垂直皮膚注入腹部),此時(shí)應選擇其他安全的置泵部位.鑒于胰島素泵的安全性能(不再需要使用長(cháng)效胰島素),必要時(shí)可在臨睡前追加低劑量NPH(中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素).因此,一些專(zhuān)家建議,睡前給予NPH 小劑量0.1單位每公斤體重,次日上午調低胰島素輸注率.
2型糖尿病 一項旨在評估妊娠女性使用胰島素泵療效的病例對照研究的數據,來(lái)源于1991年～1994年間南奧克蘭醫院的GDM和持續高血糖的2型糖尿病患者妊娠期的病例(n=251),該研究分為胰島素泵治療組(n=30)和非胰島素泵治療組(糖尿病類(lèi)型匹配),其中每日胰島素量總量最高達100～199單位,額外的2例胰島素需求量很高的患者終止胰島素泵治療.結果顯示,所有婦女都沒(méi)有發(fā)生嚴重低血糖事件,1～4周內有79%的血糖水平得到控制.胰島素泵治療組有更大的胰島素需求量和更多的體重增加;此組婦女分娩的嬰兒更易被納入嬰兒特別護理病房;但是,兩者比較,體重增加沒(méi)有顯著(zhù)差異,發(fā)生低血糖事件次數也沒(méi)有顯著(zhù)差異.因此,對于GDM和需要胰島素大劑量的2型糖尿病患者妊娠期,胰島素泵治療維持血糖控制似乎是安全和有效的.
分娩時(shí)的胰島素泵治療
很少有研究調查分娩時(shí)的胰島素和葡萄糖的需求量.現在,1型糖尿病婦女可以正常分娩,但須有正常的血糖水平.分娩過(guò)程可以視為長(cháng)時(shí)間的運動(dòng).有高血糖癥的1型糖尿病婦女運動(dòng)時(shí)可能會(huì )導致血糖上升.事實(shí)上,有報道稱(chēng),高血糖狀態(tài)時(shí)的運動(dòng)會(huì )導致酮癥.對1型糖尿病婦女妊娠期實(shí)施規范化管理,在血糖水平?jīng)]有達標之前,在高血糖狀態(tài)開(kāi)始分娩,胰島素需求量會(huì )很大.
分娩時(shí)(類(lèi)似于馬拉松運動(dòng)員訓練后),為了防止肝糖原被耗盡,需要輸注葡萄糖制劑(2.55 mg/kg/min),這相當于60kg婦女每小時(shí)輸注10g葡萄糖;使用該策略的臨床結局良好.基于此經(jīng)驗的臨床標準已經(jīng)發(fā)表.
院內胰島素泵的使用
院內CSII的使用有很多額外的挑戰.在急診室、內科病房或外科病房評估采用CSII治療的患者,結果顯示,和院內護理人員相比,他們通常有更多的胰島素泵使用知識和技能.患者住院期間,能夠及時(shí)聯(lián)系到CSII門(mén)診管理的負責專(zhuān)科醫生(以決定是否需要適當調整輸注率)是至關(guān)重要的.此外,應教育住院患者不要停止使用胰島素泵,除非他們的糖尿病專(zhuān)家要求.正如美國2010年ADA的護理標準說(shuō)建議的:" CSII門(mén)診管理可用于院內的糖尿病自我管理,只要他們的精神和體力允許這樣做.重要的是護理人員對患者的基礎胰島素輸注率和餐前大劑量(至少每天總量)的病例記錄.CSII院內管理的專(zhuān)業(yè)護理人員是至關(guān)重要的."
胰島素泵的安全性
目前,有關(guān)胰島素泵使用的文獻,主要集中在1型糖尿病患者使用CSII的益處,還有一部分是關(guān)注胰島素依賴(lài)的2型糖尿病患者使用CSII的益處.然而,最近旨在審查CSII安全性的一些研究已經(jīng)發(fā)表,這些研究對胰島素泵治療的患者所發(fā)生的不良事件進(jìn)行了調查,之后根據數據分析增加發(fā)病率和/或死亡率風(fēng)險的可能因素.
胰島素泵因素
根據2010年3月5日FDA專(zhuān)家小組公布的有關(guān)胰島素泵問(wèn)題的報告,2006年10月1日～2009年9月20日期間,FDA收到16,849起不良事件的投訴,其中12,093起健康受損(72%), 4294起泵故障(25%)和310人死亡(1.8%).對16,640起離散事件(胰島素泵導致的,5家頂級制造商生產(chǎn))的分析表明,最常見(jiàn)的和患者相關(guān)的問(wèn)題包括:住院治療(21%)、高血糖(17%)、DKA(8%)、高血糖癥(8%)、藥物治療(6%)和低血糖(5%);而最常見(jiàn)的確定和設備相關(guān)的問(wèn)題包括:"不知道"(20%)、"更換"(9%)、"聲音報警"(6%)、"使用的設備問(wèn)題"(5%)、"設備顯示錯誤消息"(5%)和"輸液失敗"(3%).
310起死亡事件的報告通常不完整,但死亡原因包括:糖尿病昏迷、低血糖、高血糖、DKA、反應遲鈍、呼吸道感染、飲酒和機動(dòng)車(chē)碰撞.對于設備出現的問(wèn)題,可能被發(fā)現和被上報的故障包括:輸液管故障、堵塞、設備問(wèn)題、泵報警、過(guò)量輸注、導管彎曲、泵不能正常工作、輸液失敗、懷疑被電磁干擾、顯示故障和輸注設置問(wèn)題.
根據2008年美國FDA公布的有關(guān)青少年胰島素泵使用問(wèn)題的報告,1996年1月1日～2005年12月31日期間,FDA登記的青少年胰島素泵治療相關(guān)的不良事件確定有1594起,其中1038起健康受損(65%)、528起泵故障(33%)和13人死亡(0.8%).這些事件的92%導致住院治療.在健康受損報告中有987起(62%)高血糖事件(DKA占46.6%)、167起低血糖事件和/或胰島素過(guò)量(11%).高血糖或低血糖造成的死亡(5例)、DKA(3例)、抽搐(1例)、昏迷(1例),或不明原因(n = 3).研究者認為,青少年時(shí)期特有的問(wèn)題可能對102起不良事件有促進(jìn)作用,與這些有關(guān)的問(wèn)題包括教育(47起)、不服從(19起)、體育/其他活動(dòng)(12起)和操作失誤(8起).顯然,因為生活方式和/或心理狀態(tài),一些青少年在使用胰島素泵時(shí)可能存在一些問(wèn)題.
除了FDA數據,法國文獻的許多重要研究,大大促進(jìn)了我們對CSII風(fēng)險的認識.2006年Guilhem等進(jìn)行了一項審查CSII安全性的研究,結果顯示,胰島素泵使用最常見(jiàn)的問(wèn)題是輸液管故障,特別是由于輸液管堵塞或滲漏、埋置部位感染/發(fā)炎而導致的輸液?jiǎn)?wèn)題.胰島素結晶被認為是輸液管堵塞和埋置部位感染的刺激因素.法國研究人員在2001年～2004年期間在糖尿病門(mén)診對胰島素泵問(wèn)題進(jìn)行了評估,涉及376臺新的胰島素泵,結果顯示,研究結束后,胰島素泵故障總發(fā)生率為23%,發(fā)生故障的時(shí)間中位數為28個(gè)月.作者還指出,胰島素輸注失敗尤其是在使用胰島素類(lèi)似物時(shí)發(fā)生,結果可迅速導致嚴重高血糖及酮癥.在超過(guò)85%的輸液管堵塞事件中,在代謝惡化之前,胰島素泵發(fā)出高壓報警.
此外,由于大部分泵的報警系統不能檢測到胰島素從輸液管中漏出,可能是發(fā)生DKA的主要原因,所以使用CSII的患者比使用MDI的患者有更頻繁的DKA.因此,使用CSII的患者發(fā)生原因不明的高血糖或酮癥,應更換輸液管.
患者因素
患者方面的因素也會(huì )影響到CSII治療的成功.有高度積極性、受過(guò)良好教育的合并癥少的患者,和經(jīng)濟能力較差(意味著(zhù)很少有機會(huì )獲得訓練有素的人員幫助)、病情更重的患者比較,在使用胰島素泵治療的結果有很大不同.
此外,患者的精神狀態(tài)對于能夠安全使用胰島素泵很重要;因此應對患者進(jìn)行全面評估.如,通常伴隨糖尿病患者發(fā)生嚴重高血糖或低血糖的精神狀態(tài)包括包括抑郁、情緒障礙和認知功能障礙.還有如,慢性腎功能衰竭、化療后、藥物導致的過(guò)度鎮靜,也可能使精神狀態(tài)異常,進(jìn)而可能會(huì )使使用CSII治療的患者的不良事件風(fēng)險增加.2009年6月22日,AACE就胰島素泵的安全性做了報告該報告的結果表明,腎功能衰竭IV期患者的認知功能障礙,可導致之前能夠安全使用胰島素泵的患者的能力下降.
教育和培訓因素
患者的教育和培訓在一些國家受到高度重視,如法國和英國,患者可利用"高度結構化"的胰島素泵方案;相比之下,在美國,許多患者報告說(shuō),他們最初的胰島素泵培訓還不到3小時(shí),而在緊急情況下只能求助胰島素泵公司的熱線(xiàn)電話(huà),而他們的醫生和醫院的工作人員對泵都不是很了解.瑞典的一項調查表明,初次使用CSII的患者發(fā)生DKA的頻率更高(泵治療不久后),這說(shuō)明,患者教育的失敗會(huì )影響到患者的安全.
因此,為了減少不良事件的風(fēng)險,建議進(jìn)行有關(guān)胰島素泵使用技術(shù)方面的患者教育.預防措施(如,適當培訓導管插入技術(shù))是重要的,經(jīng)常進(jìn)行血糖自我監測(每天≥4或5次)也很關(guān)鍵.必須讓患者明白泵警報的意思,特別是那些意味著(zhù)胰島素輸注的潛在中斷(如,電池故障,空的儲藥器).此外,必須讓患者保證有備用耗材(如,輸液管、電池、儲藥器).另外,使用胰島素泵即使已多年的患者,當更換使用新的泵型號時(shí)也同樣有可能會(huì )導致嚴重不良事件.
在初始患者教育和訓練完成后,有必要定期考查患者及其家屬,以使CSII的治療價(jià)值最大化,確保患者的安全.
結論
胰島素泵的安全性需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高.除了改進(jìn)泵的用戶(hù)界面,顯然需要可以提供初始及后續泵培訓的患者教育計劃,并由有經(jīng)驗的注冊醫師管理.
很明顯,臨床上使用胰島素泵雖然已超過(guò)30年,但仍然存在許多重要的問(wèn)題.必須進(jìn)行高質(zhì)量、同行評鑒的調查研究,以盡快處理這些問(wèn)題.此外,由于胰島素泵技術(shù)正快速提高,臨床醫生需要增加更多的最佳最安全治療策略的知識,以便可以把研究成果轉化用于臨床實(shí)踐.
