據統計，我國糖尿病的患病人數約達9300萬(wàn),占全球糖尿病人數的1/3。因此，糖尿病的教育與預防在我國顯得更加重要，在關(guān)注糖尿病發(fā)病的同時(shí)，別忘了控制糖尿病各種并發(fā)癥，尤其是糖尿病腎病。
糖尿病腎病的涵義
糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來(lái)隨著(zhù)我國人口人均壽命延長(cháng)，生活飲食習慣，結構的改變，糖尿病的患病率呈直線(xiàn)上升趨勢，且由于治療方法的改善，生存時(shí)間的增加，從而腎臟及其它并發(fā)癥也增加。1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%～50%，2型發(fā)生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，2型病人發(fā)病率遠超過(guò)1型，故在糖尿病腎衰透析患者中2型病人占70%～80%。糖尿病腎病在中醫學(xué)文獻中，既屬消渴病，又歸屬于腎病范疇內的水腫，尿濁，脹滿(mǎn)，關(guān)格等疾中，病機則以腎虛為主。
發(fā)病機理
糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質(zhì)增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加。其發(fā)病機理包括：①高血糖。長(cháng)期與過(guò)度的血糖增高，可致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。DCCT以及UKPDS的研究已證實(shí)，嚴格的控制血糖可以減少糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。②高蛋白飲食。高蛋白飲食加速糖尿病腎病的發(fā)展，糖尿病病人由于嚴格限制碳水化合物的攝入，而已高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負荷過(guò)度和積聚，進(jìn)而增加了糖尿病腎病（DN）的病理?yè)p害。③高血壓的影響。糖尿病病人由于脂質(zhì)代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數不少，幾乎占到1/2，這些病人中30%都可見(jiàn)到尿微量蛋白，表明腎損害普遍存在。
臨床表現與分期
糖尿病腎病的臨床表現主要包括五點(diǎn)：①蛋白尿，可為早期的唯一表現。早期可為微量白蛋白尿，蛋白尿也可呈間歇性出現，逐漸發(fā)展為持續性，尿液鏡檢可發(fā)現白細胞和管型。②水腫。糖尿病性腎病患者早期一般沒(méi)有水腫，少數病人在血漿蛋白降低后，可出現輕度水腫。當24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3克時(shí)，水腫就會(huì )出現。明顯的水腫僅見(jiàn)于糖尿病性腎病迅速惡化者。③高血壓。高血壓見(jiàn)于長(cháng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很?chē)乐亍８哐獕嚎杉又啬I病。④貧血。有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙，用鐵劑治療無(wú)效。⑤腎功能異常。從蛋白尿的出現到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會(huì )逐漸加重。
糖尿病腎病主要包括五期。Ⅰ期：以腎小球濾過(guò)率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過(guò)胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)，也可出現運動(dòng)性白蛋白尿，休息后可恢復。在這一期腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR（腎小球濾過(guò)率）多高于正常并與血糖水平一致，當患者的糖化血紅蛋白＞9.5%時(shí)，一般GFR＞150mL/min。GFR＞150mL/min和間歇UAE＞30μg/min的病人以后更易發(fā)展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅲ期：又叫微量白蛋白尿期。一般尿白蛋白排出率為20～200ug/ min，病人的血壓輕度升高，開(kāi)始出現腎小球的毀損。Ⅳ期：大量白蛋白尿期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，每天排出大于200ug/ min，甚至出現臨床蛋白尿、水腫和高血壓。Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球毀損，腎臟濾過(guò)功能進(jìn)行性下降，導致腎功能衰竭。
易患人群
糖尿病腎病常發(fā)生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病幾率要高于女性，20%～30%的糖尿病人都有發(fā)生糖尿病腎病的可能。發(fā)生了其他并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、心腦血管等的人也容易并發(fā)糖尿病腎病。在美國，糖尿病腎病是導致腎衰和終末期腎病的重要原因，1型和2型糖尿病患者都有可能患病。如果血糖控制不良，患糖尿病腎病的風(fēng)險就會(huì )增加。另外，高血壓、高血脂也是糖尿病腎病的危險因素，高血壓還會(huì )加重病情。
控制與預防
上述糖尿病腎病一些情況，所以糖友們一定要學(xué)會(huì )預防和控制糖尿病腎病的發(fā)生。首先就是控制血糖，發(fā)現患了糖尿病以后就必須治療，而且治療要達標。因為2型糖尿病早期癥狀不明顯，但是如果等出現癥狀再去治療時(shí)，患者已經(jīng)或多或少地出現了并發(fā)癥，這對患者治療和預后是很不利的。嚴格控制血糖是降低糖尿病及其并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵，不穩定的血糖水平或偏高的血糖仍對心、腦、腎、眼等人體最重要器官產(chǎn)生慢性損害，促使并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是引起腎臟的不可逆性損害，所以糖尿病必須要重視治療，治必達標，不達標等于沒(méi)有控制血糖。
控制血壓對于控制糖尿病腎病是非常重要的，因為高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，增加糖尿病腎病尿蛋白的排泄。糖尿病患者多伴發(fā)高血壓，高血壓及高血糖雙重性地加重了腎臟負擔，所以糖尿病腎病患者更應該注重血壓的控制。對于伴有高血壓者一定要降壓至130/80以下。
減少鈉鹽攝入。2型糖尿病患者大多伴有超重、肥胖，食量大，口味重，攝鹽較多。鈉主要是通過(guò)腎臟泌泄，腎小球和腎小管對鈉離子的泌出和排泄均是通過(guò)上皮細胞以鈉—鉀、鈉的信使傳導機制交換的，第二信使的活躍帶動(dòng)機體內各種細胞代謝調節機制，增加機體負荷，促進(jìn)了細胞衰老凋亡速度。攝入鈉鹽量高會(huì )促使腎臟血管發(fā)生病理性改變，加重腎臟的負擔，影響腎臟功能。專(zhuān)家發(fā)現：高鹽攝量可加速腎臟病人腎功能的減退。因此，腎臟病患 者一定要控制鈉鹽的攝入量。另外，攝入鈉鹽過(guò)多的人多發(fā)生高血壓，腎臟病患者攝鹽過(guò)低也不利于機體，也反饋性地影響腎素-血管緊張素系統、腎小管的調節、神經(jīng)內分泌、血管內皮細胞功能及旁分泌因子等多重因素。適當限制鉀和蛋白質(zhì)的攝入。因為糖尿病腎病極易出現酸中毒和高鉀血癥，一旦出現，將誘發(fā)心律紊亂和肝昏迷，所以，應節制含鉀飲料、含鉀水果的攝入。蛋白質(zhì)應控制在每天每公斤體重0．6～0．8克，且以易消化的魚(yú)類(lèi)、瘦肉為佳，因為植物蛋白不易吸收，會(huì )增加腎臟負擔。另外，蛋白質(zhì)中含鉀較高，控制蛋白質(zhì)攝人在一定程度上也利于限鉀。
攝入充足維生素、微量元素。特別是維生素B、維生素C 和鋅、鈣、鐵等，可對腎臟起保護作用。
飲食調節
糖尿病腎病在飲食方面應該注意以下幾點(diǎn)：①糖友們根據標準體重、熱量供給來(lái)計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，合理安排膳食結構。對腎功能不全的糖友應該控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負擔。②根據自身的具體情況，讓營(yíng)養師計算出每日所需要熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按照要求提供食物，按時(shí)按定量進(jìn)餐。③注意優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食的攝入，如牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)。④在平時(shí)膳食時(shí)要保證膳食中碳水化合物的攝入，通過(guò)提供足夠的熱量以減少自體蛋白質(zhì)的分解。但是同時(shí)需注意血糖的變化。⑤限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應低于3g，少尿時(shí)應控制鉀的攝入，保證全面營(yíng)養。
大家都知道，防治糖尿病靠“五駕馬車(chē)”，首要一條是糖尿病的教育和心理調整。而預防糖尿病有也5個(gè)要點(diǎn)，第一點(diǎn)就是“多懂一點(diǎn)”，只要我們積極的面對糖尿病，控制血糖、血壓、血脂，積極地預防并發(fā)癥，多了解糖尿病的相關(guān)知識，多調整自己的情緒，積極向上的面對，相信糖友們的春天會(huì )更加燦爛！
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
卞茸文，主任醫師, 現任江蘇省省級機關(guān)醫院內分泌科、糖尿病防治中心主任，長(cháng)期從事糖尿病慢性并發(fā)癥和管理、甲狀腺疾病的臨床及基礎研究。
擔任中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)會(huì )教育及管理組委員、中華醫學(xué)會(huì )老年醫學(xué)會(huì )內分泌組委員、中西醫結合學(xué)會(huì )江蘇省內分泌學(xué)會(huì )副主任委員，江蘇省內分泌學(xué)會(huì )、糖尿病學(xué)會(huì )委員。具有豐富的糖尿病教育和管理經(jīng)驗。
近年來(lái)負責及參與指導的研究項目有國家自然科學(xué)基金、江蘇省自然科學(xué)基金、江蘇省社會(huì )發(fā)展基金項、江蘇省衛生廳科技項目重大課題6項以及多項國際合作研究項目。參編專(zhuān)著(zhù)6本，發(fā)表論著(zhù)60余篇。
