患者問(wèn)：我今年58歲，女，身高1.68米，體重48公斤，較瘦，患2型糖尿病6年。以前用口服優(yōu)降糖控制血糖，但常出現口渴、多尿、無(wú)力，現在改服格列吡嗪和二甲雙胍降糖，效果仍不理想。空腹血糖8mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖14mmol/L左右，而且血糖不穩定，忽高忽低，身體感覺(jué)很差，又瘦了2-3斤。左下肢麻木疼痛，走路時(shí)間長(cháng)往往因疼痛而不能行走。請問(wèn)：我現在用藥有沒(méi)有不合理的地方？治療方案應做如何調整？
王執禮教授（全國政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)區糖尿病醫院院長(cháng)）：您患糖尿病已6年，正屬于糖尿病并發(fā)癥的高發(fā)期，也是糖尿病患者胰島功能易受?chē)乐負p害階段。糖尿病發(fā)病一般分3個(gè)時(shí)期。一是高血糖前期。此期短的2至3年，長(cháng)的甚至可達10年左右。此期血糖可能不高，但病人表現為糖耐量減低(介于正常人和糖尿病之間)，此期病人往往因沒(méi)有明顯癥狀而疏于防范。二是糖尿病高血糖期。即空腹血糖≥7.1mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L，達到了糖尿病的診斷標準。患者出現多食、多飲、多尿、消瘦的“三多一少”癥狀，但并發(fā)癥較少或不太嚴重，因此容易引起麻痹心理。三是慢性并發(fā)癥期，這時(shí)由于糖尿病的高糖毒性和高滲性，使全身大中血管及微血管乃至全身臟器組織受到損害，可發(fā)生眼、腦、心、腎和神經(jīng)等各種并發(fā)癥，甚至致死、致殘。
這位患者正處于糖尿病第3階段，即糖尿病并發(fā)癥發(fā)生期。從患者的身高看，他的理想體重應在63公斤左右，而他的實(shí)際體重卻為48公斤，低于正常值屬于消瘦，已處于代謝負平衡狀態(tài)。這是因其胰島功能低下，糖代謝異常，不能像常人那樣從糖代謝中獲取能量，使機體過(guò)多地消耗蛋白質(zhì)和脂肪所致。患者走路時(shí)間長(cháng)就感到下肢疼痛并影響行走，醫學(xué)上叫間歇性跛行，是糖尿病下肢周?chē)窠?jīng)和血管病變的表現。這個(gè)階段，也是糖尿病人發(fā)生糖尿病足，甚至糖尿病性下肢壞疽的高危階段。如不及時(shí)正確治療，病情可逐漸加重，直至發(fā)生糖尿病下肢壞疽。
從患者目前用藥的狀況來(lái)看，存在一些不科學(xué)、不合理的地方，忽略了從總體上對胰島B細胞的保護。口服降糖藥如優(yōu)降糖和美吡達，都是磺脲類(lèi)降糖藥，它的作用機理是促進(jìn)胰島B細胞釋放胰島素，適用癥應是胰島B細胞有一定儲備功能的人群。而二甲雙胍主要作用機理是抑制葡萄糖吸收，抑制肝糖原合成，增加周?chē)M織對葡萄糖的利用、氧化、轉運，增強外周組織糖的無(wú)氧酵解，主要用于胰島素抵抗和肥胖型糖尿病人，不但不能用于體重減輕的病人（越用越低），反而可造成肝腎功能的損害。
上述患者糖尿病6年，胰島B細胞功能有可能已受到嚴重損害，需做相應的胰島功能檢查以確定診斷。如果體重已處于負值，即消瘦狀態(tài)，再用二甲雙胍，不僅不利于降糖，還會(huì )進(jìn)一步減輕體重，使機體抵抗能力進(jìn)一步下降，同時(shí)還會(huì )因口服此種降糖藥而損害肝腎功能，產(chǎn)生“鞭打疲馬”的后果。在此階段，如能采取科學(xué)的治療方法，不僅能把血糖控制在滿(mǎn)意水平，而且還能避免或阻斷并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。建議：1.患者應檢查胰島功能，以利于對其胰島功能做全面、正確、科學(xué)的評估，制定個(gè)體化治療方案；檢查并發(fā)癥程度和肝腎功能等，包括早期并發(fā)癥，以利于正確選擇藥物并采取科學(xué)措施，阻斷和減輕并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。2.立即停用損害肝腎功能及減輕體重的藥物如二甲雙胍。若胰島B細胞功能損害嚴重，應停用磺脲類(lèi)降糖藥，而選擇胰島素治療，迅速把血糖控制在理想水平。3.采取保護胰島細胞的綜合療法，從整體上控制血糖和病情的發(fā)展。包括合理的飲食和運動(dòng)，改善胰島微循環(huán)，促進(jìn)和維持胰島及周?chē)窠?jīng)纖維的正常興奮性等辦法，從整體上提高治療效果。4.改善全身微循環(huán)和組織代謝環(huán)境，控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，可避免糖尿病人因并發(fā)癥而致殘、致死。有利于為胰島B細胞功能的修復提供良好的前提和條件，也有利于胰島素受體敏感性的提高。
典型病例：劉某，50歲，糖尿病5年，身高1.65米，體重51公斤，體重低于理想體重的15％(代謝負平衡狀態(tài))。入院治療前空腹血糖23.8mmol/L，餐后26mmol/L，多飲多食、消瘦多尿、右足麻木，診為2型糖尿病合并糖尿病足1期。住院后經(jīng)保護胰島細胞綜合療法4周后，日平均血糖逐漸降至5.5mmol/L，胰島素由日注射49單位減少至日注射5單位，且不再口服降糖藥，每日只需注射胰島素5個(gè)單位，同時(shí)采取科學(xué)的運動(dòng)和飲食療法，右足麻木癥狀消失。
