衰老與每個(gè)人息息相關(guān)，今年世界衛生日主題是“老齡化與健康”。據世界衛生組織統計，到2050年，60歲以上老人將達20億，其中80%生活在發(fā)展中國家。衰老增加糖尿病、癌癥、癡呆及精神疾病等慢性病風(fēng)險。本專(zhuān)題通過(guò)4個(gè)老年慢性病患者的典型病例及專(zhuān)家點(diǎn)評，幫助讀者了解應如何關(guān)懷和處理其常見(jiàn)的“小問(wèn)題”。
Step1 M先生的病情介紹
患者M(jìn)先生，68歲，近期被診為雙肺非小細胞肺癌伴淋巴結轉移，因咨詢(xún)2型糖尿病治療就診。
病史 患者進(jìn)食良好并可自由活動(dòng)，但活動(dòng)時(shí)出現疲勞和氣促。由于 M先生目睹了配偶4年前死于腫瘤前所經(jīng)歷的一切，故選擇接受臨終關(guān)懷。其女兒建議，嚴格控制糖尿病，但其子認為，可任意進(jìn)食并停用不必要藥物。患者考慮只要病情變化不影響生活質(zhì)量，最大程度減少用藥和血糖監測。目前患者低糖飲食，每周檢測血糖2次（血糖90~130 mg/dl），并服用二甲雙胍（1000 mg, 2次/日）和格列吡嗪（5 mg, 2次/日）。
體檢 患者體型偏瘦，生命體征正常。除左肺中葉呼吸音降低外，肺部呼吸音正常，無(wú)干濕公式音。其他體檢無(wú)特殊。
診斷評估 檢查示甲狀腺指標、全血細胞計數和綜合代謝指標正常。糖化血紅蛋白7.4%。
Q1：目前M先生的糖尿病管理方案是什么？
A 指導M先生每日3餐前監測血糖
B 停止M先生的口服降糖藥物，改為胰島素治療
C建議M先生，可以進(jìn)食任何想食用的食品，因為其希望得到臨終關(guān)懷
D 與M先生溝通，其糖尿病治療方案可能發(fā)生改變，因其患有腫瘤的緣故
討論：晚期疾病中的糖尿病管理
避免短期并發(fā)癥 對于該患者，嚴格控制血糖以預防糖尿病遠期影響已無(wú)關(guān)緊要，但避免短期并發(fā)癥對維持生活質(zhì)量具有重要意義。
醫生應告知患者及家屬在下述情況下呼叫醫療小組：空腹血糖>250 mg/dl，以及出現尿頻、煩渴、意識模糊、眩暈、顫抖或感覺(jué)不適。若患者血糖<80 mg/dl、出現食欲減退或惡心和嘔吐，應停用降糖藥并呼叫醫生。
無(wú)須增加血糖檢測頻率和胰島素治療 該患者無(wú)須更頻繁的監測血糖，除非出現血糖水平不穩定的現象。由于患者血糖控制處于可接受水平，并且能夠口服藥物，因此無(wú)須改用胰島素治療。醫生須告知患者，任意進(jìn)食可致嚴重高血糖，引發(fā)癥狀性脫水或糖尿病酮癥酸中毒，但在監測血糖同時(shí)允許患者適度自由進(jìn)食十分合理。
制定合理的血糖目標值 避免低血糖是所有糖尿病患者的主要關(guān)注事項。此外，腎葡萄糖閾值為180 mg/dl，血糖高于此閾值可導致糖尿、滲透性利尿和脫水；目前認為糖尿病可引發(fā)癥狀的血糖水平為250 mg/dl。在決定是否對空腹血糖為180~250 mg/dl進(jìn)行治療時(shí)，醫生應與患者討論。
放化療對血糖的可能影響 若患者選擇繼續治療癌癥，則須加強血糖監測以及醫療小組照護。放化療可引起惡心、嘔吐和食欲不佳，并可導致低血糖。化療還可增加患者易感染性并影響肝功能，故需要調整降糖藥物。（Q1答案為D）
Step2 病情進(jìn)展
1個(gè)月后，患者女兒告知醫生，患者進(jìn)食顯著(zhù)減少，并且每日大部分時(shí)間為臥床或靜坐。患者空腹血糖為80 ~100 mg/dl。當患者血糖水平為74 mg/dl時(shí)，其家人依據醫生建議，于1周前停用格列吡嗪，并每日監測血糖水平。患者目前無(wú)其他癥狀。
Q2：M先生下一步的最佳治療方案是什么？
A 停止二甲雙胍治療，之后1周，每日1~2次監測血糖
B 停止使用所有的糖尿病藥物和血糖監測
C 改為胰島素治療，每日4次監測血糖水平
D 與M先生及家屬討論管飼，以改善營(yíng)養狀態(tài)
討論：后續治療方案
基于上述病情變化，該患者可能無(wú)須任何藥物治療，即可將空腹血糖維持在80～250 mg/dl，因此下一步最佳措施考慮停用二甲雙胍。這對最大程度降低藥物不良反應風(fēng)險很重要。停藥后短期內，應適當增加血糖監測頻率，以確認患者未出現顯著(zhù)高血糖。若患者血糖保持在80~250 mg/dl，則可考慮將空腹血糖檢測頻率調整至每周2次或在癥狀出現時(shí)按需檢測。如果患者在未服用二甲雙胍時(shí)空腹血糖升至250 mg/dl，可考慮選擇胰島素治療，但胰島素治療需要頻繁監測血糖，增加患者及家屬負擔。因此，首先應監測血糖水平，以評估上述治療措施是否為必須。（Q2答案為A）
Step3 隨訪(fǎng)結果
停用二甲雙胍治療后，該患者空腹血糖水平在80～200 mg/dl。患者決定僅在癥狀出現時(shí)檢測血糖，患者及家屬已充分了解嚴重高血糖風(fēng)險。其后數月，患者偶爾檢測血糖，并且空腹水平很少高于250 mg/dl。患者于診斷癌癥5個(gè)月后安靜離世。（本病例及處理摘自medscape網(wǎng)站）
■專(zhuān)家點(diǎn)評
姑息醫學(xué)
——不僅是治療，更是對生命的敬畏和尊重 北京同仁醫院內分泌科 袁明霞
臨終關(guān)懷的概念早已存在，現代臨終關(guān)懷理論與實(shí)踐是在對惡性腫瘤患者的護理過(guò)程中形成和發(fā)展起來(lái)的。但目前已經(jīng)不僅僅局限于惡性疾病范疇，在臨終關(guān)懷治療中也有相當數量合并糖尿病的患者。在臨終關(guān)懷的早期，患者可能存活數年，理所當然應對糖尿病進(jìn)行常規治療。然而，當疾病進(jìn)展較快，預期壽命較短時(shí)，預防糖尿病的慢性并發(fā)癥就顯得不那么重要。這時(shí)應重點(diǎn)防止出現糖尿病急性并發(fā)癥和導致痛苦的癥狀。
在生命終末階段，對于糖尿病癥狀的治療是臨終關(guān)懷的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，防止低血糖而又不導致高血糖非常重要。2009年《新英格蘭醫學(xué)雜志》發(fā)表的研究顯示, 應對危重患者的血糖水平進(jìn)行適度控制,目標范圍為7.8～10 mmol/L。美國內分泌醫師學(xué)會(huì )和美國糖尿病學(xué)會(huì )聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識，其中建議對臨終患者和患多種嚴重疾病者，血糖控制不應過(guò)于嚴格。
在臨終關(guān)懷中，糖尿病的治療目標隨著(zhù)患者疾病和預后的變化而改變。對于防止糖尿病慢性并發(fā)癥的要求降低，避免糖尿病急性期并發(fā)癥和緩解癥狀則占了主導地位。中國2型糖尿病防治指南亦指出，對于兒童、老年人、預期壽命較短以及合并嚴重急、慢性疾病等患者，血糖控制目標宜適當放寬，但是應避免出現急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥。
為了更好達到這個(gè)目的，需要謹慎和全面的治療方案。多方專(zhuān)業(yè)人員小組（包括糖尿病專(zhuān)業(yè)護理人員、臨終關(guān)懷人員、糖尿病專(zhuān)家和其他醫生) 的配合非常重要。同時(shí)，加強對患者與家屬的宣教與及時(shí)溝通討論更是十分必要。治療中的各個(gè)方面，如飲食控制程度、血糖監測頻率、口服藥物或者胰島素的治療選擇，以及藥物相互作用等，都要進(jìn)行風(fēng)險獲益評估，更要充分考慮到患者本人的意愿。臨終關(guān)懷中的糖尿病治療有其特殊性，這不僅是治療措施，更是一種態(tài)度，是對生命的敬畏和尊重。
作者：北京同仁醫院內分泌科 袁明霞 來(lái)源：中國醫學(xué)論壇報
