糖尿病是以持續高血糖為其基本生化特征的一種慢性全身性代謝性疾病。糖尿病患者不僅僅有血糖異常的問(wèn)題,血脂異常也與糖尿病患者如影隨形,糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率遠高于非糖尿病患者。由于血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈事件的發(fā)生發(fā)展又有著(zhù)密切關(guān)系,所以糖尿病患者的調脂治療顯得非常重要。
不像其他疾病,95%糖尿病患者需要自己照顧自己,許多人這樣做但卻沒(méi)有適當的技能和知識。培訓更多專(zhuān)業(yè)的熟悉最新糖尿病管理原則的人才迫在眉睫。
改善生活方式為基礎
控制飲食糖尿病飲食管理的原則首先是控制飲食總熱量。2007年中國2型糖尿病防治指南建議,每日熱量供給中,碳水化合物占55%～60%,脂肪≤30%,蛋白質(zhì)占15%～20%。
目前,許多糖尿病患者的飲食尚存在誤區:認為碳水化合物升糖速度快而過(guò)于嚴格限制主食,并過(guò)多食用高蛋白質(zhì)及高脂肪食物。這種做法只注意到即時(shí)血糖效應,而忽略了總能量、脂肪攝入量增加的長(cháng)期危害。
糖尿病伴血脂異常患者還需控制膽固醇攝入,<300 mg/日。并將脂肪攝入從飽和脂肪轉向不飽和脂肪(如油酸),逐步消除反式脂肪酸(如起酥油、人造黃油)。合理選擇烹調用油(如橄欖油、茶油、亞麻籽油、中鏈脂肪酸油),25～30 g/日。
保持體重肥胖可以引發(fā)胰島素抵抗、糖脂代謝異常,是心腦血管疾病和糖尿病等的高危因素。對于未發(fā)生心血管疾病的人群,建議適度減肥或保持正常體重,對于25≤BMI≤30者,給予低熱量飲食,使體重控制在合適范圍;已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者,最好保持較理想體重,肥胖者減重5%～10%,不建議過(guò)度減肥。
戒煙限酒大量的流行病學(xué)資料提示,飲酒升高高密度脂蛋白對減少冠心病和心肌梗死的發(fā)生有利,但明顯增加車(chē)禍、肝病等其他死亡,減少1個(gè)心肌梗死的事件,增加20個(gè)其他的死亡,這顯然是不值得提倡的事情。對不飲酒的人絕對不提倡通過(guò)飲酒來(lái)預防心血管疾病。如果飲酒已經(jīng)成為嗜好,應該控制酒精攝入量,因為長(cháng)期大量酒精攝入會(huì )引起酒精性心肌病。
增加運動(dòng)運動(dòng)可提高胰島素敏感性,而靜止的生活方式則具有相反的作用。2004年5月WHO《飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰略》推薦:在整個(gè)生命歷程中從事適量身體活動(dòng),經(jīng)常≥30分鐘,中等強度的身體活動(dòng),如騎自行車(chē)、擦地板、散步、跳舞等,每日步行≥6 000步者較≤2 000步者甘油三酯下降10 mg/dl,高密度脂蛋白膽固醇上升5 mg/dl;并要加強肌肉和平衡鍛煉。
降脂達標策略
大量實(shí)驗室研究、流行病學(xué)調查均支持低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動(dòng)脈粥樣硬化始動(dòng)和持續發(fā)展的基本要素。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)行性全身性血管病變。血漿中LDL-C是沉積在動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊的主要脂質(zhì)成分,LDL-C水平的升高不斷加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展,引發(fā)臨床上的心血管不良事件,特別是冠心病對人類(lèi)健康的危害不可小覷。20世紀90年代以來(lái)相繼公布的大規模臨床試驗,特別是他汀類(lèi)的試驗證實(shí),降低總膽固醇(TC)和LDL-C,可顯著(zhù)降低心血管死亡率和總死亡率。
我國《中國成人血脂異常防治指南》指出,調脂的首要目標是降低LDL-C。在治療前需評估心血管病危險。指南強調,不同危險程度的患者應有不同LDL-C目標值,未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死、腦卒中或心血管死亡風(fēng)險越大的患者,其LDL-C水平應控制得越低,不能僅根據化驗單上的單一標準一刀切。LDL-C降至100 mg/dl(2.59 mmol/l)被定為高危患者(冠心病及其等危癥)的目標值,眾所周知糖尿病是冠心病的等危癥,而對于極高危患者(缺血性心血管病合并糖尿病)LDL-C<80 mg/dl(2.07 mmol/L)為其目標值。
2型糖尿病降脂治療有多個(gè)指南,2008年美國糖尿病學(xué)會(huì )認為T(mén)G<150 mg/dl(1.7 mmol/L),HDL-C男性>40 mg/dl(1.0 mmol/L),女性>50 mg/dl(1.3 mmol/L)是理想的血脂水平。他汀類(lèi)藥物和貝特類(lèi)藥物,或他汀類(lèi)藥物和煙酸聯(lián)合治療,對改善3種血脂水平均有效。2008年NICE(英國國家臨床優(yōu)化研究所)關(guān)注了其他原因,若持續存在TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl),應予貝特類(lèi)藥物(非諾貝特作為一線(xiàn)用藥)。高心血管風(fēng)險患者(特別是2型糖尿病)如果應用他汀類(lèi)藥物后TG水平仍維持在2.3～4.5 mmol/L(200~400 mg/dl),可在他汀類(lèi)治療時(shí)加用貝特類(lèi)藥物。
在藥物應用方面,我們除了應用降糖藥外還需要使用降脂藥。新近研究指出,單純應用阿托伐他汀不能降低新診斷2型糖尿病患者由高糖誘導的炎癥水平,但是當這些患者采用嚴格的降糖治療的同時(shí)聯(lián)用阿托伐他汀,卻能有效地降低血清中可溶性E-選擇素和血清腫瘤壞死因子α水平。
如果糖尿病患者表現為L(cháng)DL-C高,那么建議患者使用他汀類(lèi)的藥物;如果使用該類(lèi)藥物L(fēng)DL-C達標,而表現HDL-C或甘油三酯不能達到降脂標準,就可以考慮聯(lián)合用藥。非諾貝特與他汀類(lèi)藥物聯(lián)合應用,有較高的安全性。他汀可降低LDL-C水平,非諾貝特可降低小而低密度LDL,提高LDL質(zhì)量,糖尿病患者小而低密度LDL的比例明顯更高。非諾貝特還可降低甘油三酯,升高HDL-C。
注重療效與安全性的平衡
2008年CTT-DM研究證實(shí),他汀治療顯著(zhù)降低糖尿病心血管死亡風(fēng)險。LDL-C每降低1 mmol/L,糖尿病患者主要心血管事件下降21%,所有心血管死亡下降13%,全因死亡下降9%。長(cháng)期堅持他汀治療才能更好地獲益,有些患者血脂下降后因懼怕他汀的不良反應便停用,其實(shí),服用降血脂藥物3～4周可見(jiàn)效,一旦停用血脂又可能反彈。現在人們習慣采取保健品降低膽固醇。保健品的作用不明確,目前醫學(xué)界公認“他汀”類(lèi)藥物是降低膽固醇治療的主要藥物,而且全球患者20年左右的用藥經(jīng)驗已驗證了“他汀”類(lèi)藥物的療效和安全性。
他汀類(lèi)藥物因其確切的療效和較好的安全性,已成為臨床最常用的一線(xiàn)調脂藥物。已上市的他汀類(lèi)藥物在標準劑量下均可使血脂異常患者LDL-C達標。他汀類(lèi)藥物劑量加倍,LDL-C水平的降幅只能再增加6%,即使用大劑量他汀長(cháng)期治療后仍然有70%～80%的臨床事件未獲改善即“剩留血管風(fēng)險”。
非諾貝特與他汀類(lèi)藥物通過(guò)不同的通路代謝,聯(lián)合應用有較高的安全性。但應注意,應以小劑量為初始劑量,并采取晨服非諾貝特,晚服他汀方案;治療期間注意橫紋肌相關(guān)肌酶和肝酶監測;對于老年、女性、肝腎疾病等患者慎用聯(lián)合方案;盡量避免與大環(huán)內酯類(lèi)抗生素、抗真菌藥、環(huán)孢素、地爾硫、胺碘酮等藥物合用。但吉非羅齊與他汀因在葡萄糖醛酸化中使用相同酶通路代謝,不良反應增加,應避免聯(lián)合應用。判斷什么情況下使用何種藥物以及是否應聯(lián)合用藥,這取決與患者的不同情況及個(gè)體差異。
2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究顯示,國內高危和極高危患者的LDL-C達標率分別為30.5%和22.3%,表明目前臨床實(shí)踐與指南之間仍存在巨大鴻溝。因此,降脂治療理念應得到整個(gè)醫學(xué)界和廣大患者的重視,臨床醫生應遵循國內外降脂指南進(jìn)行積極的調脂治療,在治療過(guò)程中應選擇適宜的降脂藥物及其劑量。
