剛剛過(guò)去的春節，在多數人的記憶里是溫馨和美好的。然而對社區患糖尿病30余年的劉奶奶，2013年春節卻很難捱。節前因洗腳水過(guò)熱，造成足部潰瘍，至今未愈合。目前，我國每年因糖尿病足而截肢的患者不在少數，該病也極大增加患者醫療費用。北京市朝陽(yáng)區第二醫院代謝病中心袁群教授曾多次強調，糖尿病足預防重于治療，早期干預顯著(zhù)降低截肢率。為此，我們特邀袁教授組稿，分兩期介紹糖尿病高危足的早期識別和治療策略。
典型病例
患者男性，65歲，既往糖尿病史10余年，1個(gè)月前突然發(fā)生左腳小趾紅腫、疼痛，患者自認為是“上火”，在藥店購買(mǎi)消炎止痛膏治療。之后，腫脹癥狀無(wú)緩解，反而局部皮膚顏色加深，并向其他腳趾、腳背、小腿延伸。患者在醫院檢查后，被診斷為糖尿病慢性并發(fā)癥引起足部病變。患者遵醫行為較差，入院治療1周后堅決要求出院治療，導致病情惡化，膝關(guān)節以下部位由紅腫變?yōu)樽辖C進(jìn)而壞死。
為了保全患者的性命，醫生不得以實(shí)施了左下肢高位截肢手術(shù)。
病例點(diǎn)評
這是一個(gè)典型的糖尿病足沒(méi)有及時(shí)治療而導致截肢，留下終生殘疾的病例。從糖尿病到截肢，看似為不可能的結果，但正因為二者之間有“糖尿病高危足”相連，最終患者接受下肢高位截肢手術(shù)。
如果全科醫生能夠在早期識別并進(jìn)行有效干預，就可以事半功倍地預防糖尿病足壞疽的發(fā)生和發(fā)展。
糖尿病足的定義
糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導致患者殘疾和死亡的主要原因之一，該病正逐漸成為沉重的社會(huì )經(jīng)濟負擔。
根據世界衛生組織定義，糖尿病足是疾病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽，與下肢遠端神經(jīng)功能異常和周?chē)懿∽兿嚓P(guān)。
值得強調的是，并非沒(méi)有破潰的足就不是糖尿病足，只要存在周?chē)鷦?dòng)脈病變和神經(jīng)病變，就可稱(chēng)為糖尿病高危足。
糖尿病足：預防重于治療
美國著(zhù)名糖尿病專(zhuān)家埃利奧特·喬斯林（Elliott Joslin）在70年前曾寫(xiě)下這樣的話(huà)，糖尿病足病壞疽不是上帝帶來(lái)的，而是由于人類(lèi)本身，這些話(huà)在今天仍然正確，對于多數糖尿病患者，足部病變是可以預防的。
致病因素大量臨床研究顯示，導致糖尿病足的重要病理基礎的兩大原因——糖尿病外周動(dòng)脈病變和糖尿病周?chē)窠?jīng)病變并不是一朝一夕形成的，而是一個(gè)漫長(cháng)的漸進(jìn)的過(guò)程，如果我們能夠在早期及時(shí)進(jìn)行有效干預，根據血管病變程度采用不同的治療和預防方法，包括運動(dòng)鍛煉，藥物治療和血管腔內介入治療及有效的保護足部，就可以事半功倍地預防糖尿病足壞疽的發(fā)生和發(fā)展。
易忽視早期干預在臨床實(shí)踐中，醫護人員和患者很重視糖尿病患者足部破潰的治療，易忽視糖尿病高危足的早期干預，最終結果往往事與愿違，患者治療效果不夠理想，足部潰瘍及截肢使糖尿病患者生活質(zhì)量嚴重下降。此類(lèi)患者的再次截肢率和死亡率較高，5年死亡率達27％。
外周動(dòng)脈疾病：糖尿病患者截肢的首位病因
人類(lèi)在日常生活中，雙手損傷和感染幾率遠高于足部，而糖尿病患者截肢幾乎均發(fā)生在下肢而非上肢，其重要原因是糖尿病患者上肢血液循環(huán)良好，而下肢動(dòng)脈容易發(fā)生嚴重閉塞。外周動(dòng)脈疾病（PAD）是導致糖尿病患者截肢的首位原因，也是導致糖尿病足潰瘍難以愈合的最重要原因之一。
典型癥狀糖尿病合并PAD不僅表現為髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈狹窄或閉塞，更常見(jiàn)動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈等膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞。其臨床表現為下肢發(fā)涼、乏力、間歇性跛行、靜息痛和壞疽。糖尿病患者PAD患病率較非糖尿病者高20倍，8％的患者在診斷糖尿病時(shí)已存在PAD，并隨年齡增加而增多，20年后患病率達45％。
早期干預措施對輕癥糖尿病PAD患者，即方丹（Fontaine）分級1~2級的穩定性跛行患者，應以運動(dòng)鍛煉和藥物治療為主，可用口服或靜脈點(diǎn)滴的血管擴張藥物，如西洛他唑或前列地爾，能有效提高患者的跛行距離，改善生活質(zhì)量。對重癥患者，即Fontaine分級3~4級，有嚴重靜息痛、潰瘍甚至壞疽的患者，應當及時(shí)采取血管腔內介入治療，重建肢體血運。更為重要的是從源頭控制可導致糖尿病周?chē)鷦?dòng)脈病變的各種因素，如血糖、血壓和血脂紊亂，吸煙等不良生活習慣。
周?chē)窠?jīng)病變：增加足損傷風(fēng)險
約20%～50%的糖尿病患者可發(fā)生神經(jīng)病變，也稱(chēng)糖尿病下肢神經(jīng)疾病。其臨床表現為，患者感覺(jué)下肢麻木或像“死肉”感覺(jué)，查體發(fā)現患者疼痛和溫度感覺(jué)減退或消失。
糖尿病下肢神經(jīng)疾病患者的危險性在于，盡管神經(jīng)病變不引起潰瘍，但由于患者足部痛覺(jué)和溫度覺(jué)減退或消失，導致患者在無(wú)知覺(jué)下發(fā)生足部損傷。例如，對于足部感覺(jué)減退患者，穿狹小的鞋子可引起足部皮膚撕裂和潰瘍并導致感染；對于足部知覺(jué)減退患者，如果用過(guò)熱的水洗腳，可引起足部燙傷；對于沒(méi)有知覺(jué)而赤足走路的患者，嵌甲可引起無(wú)痛性潰瘍；對于步態(tài)改變患者，行走時(shí)足部壓力增加可致潰瘍形成。
( 北京市朝陽(yáng)區第二醫院代謝病中心袁群 吳亞平)
