流行病學(xué)調查顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，患病人數達9240萬(wàn)，已成為全球糖尿病患病人數最多的國家。而且，與西方發(fā)達國家相比，我國糖尿病治療達標率相對不佳，口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療后仍有85%的2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制未達標，其中52%以上是確診糖尿病5年后才起始胰島素治療；而1型糖尿病（T1DM）患者的血糖達標率也不足30%。眾所周知，T2DM患者胰島β細胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化，因而理論上大部分T2DM患者為獲得良好的血糖控制，最終都需要接受胰島素治療。然而，由于社會(huì )、經(jīng)濟和心理因素影響，胰島素使用不足和使用過(guò)度的情況在我國同時(shí)并存，明確胰島素應用時(shí)機和藥物選擇具有重要的臨床意義。
胰島素起始治療須盡早
傳統T2DM治療常采取“階梯式療法”，從改善生活方式到單藥口服、聯(lián)合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考慮胰島素。我國調查顯示，病程0~2年與3~5年的患者胰島素應用比例為2.1%和7.1%，而在病程為6~10年及10年以上患者中則為20.4%和29.5%。當胰島素被用作最后一根“救命稻草”時(shí)，患者往往已連續多年血糖控制不佳。
2010年版《中國2型糖尿病防治指南》明確指出，在生活方式聯(lián)合口服降糖藥的基礎上，如果T2DM患者血糖仍未達標，即可開(kāi)始口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療；一般較大劑量、多種口服降糖藥聯(lián)合治療糖化血紅蛋白（HbA1c）水平仍高于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。《成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專(zhuān)家共識》就胰島素單藥或聯(lián)合應用時(shí)機給出了建議：新診斷為T(mén)2DM、HbA1c≥9.0%且癥狀明顯；有效生活方式干預及≥2種口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）；出現無(wú)明顯誘因體重下降時(shí)，伴有急性或嚴重慢性并發(fā)癥、應激情況、嚴重合并癥、肝腎功能不全的患者和妊娠患者，建議直接給予胰島素。
總之，T2DM患者在HbA1c控制不理想時(shí)，應盡早起始胰島素治療。由于仍有相當一部分患者存在胰島素應用誤區，甚至不少醫務(wù)人員也對處方胰島素顧慮重重，因此須通過(guò)有針對性的系統培訓，消除他們早期應用胰島素的顧慮，提高HbA1c達標率。
有效、安全、經(jīng)濟的人胰島素是適宜選擇
根據來(lái)源和化學(xué)結構不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。根據作用特點(diǎn)不同，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物及短效、中效、長(cháng)效和預混胰島素，而人胰島素與人體分泌的胰島素結構完全相同，較動(dòng)物胰島素免疫原性顯著(zhù)下降，生物活性提高，吸收更快，且血糖控制能力好，更為經(jīng)濟，是糖尿病治療的經(jīng)典之選，在糖尿病管理中具有重要地位。
常用胰島素治療方案有每日2次預混胰島素、每日1次或2次基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥和基礎加餐時(shí)胰島素。2010年版《中國2型糖尿病防治指南》指出，每日1次基礎胰島素或每日1~2次預混胰島素均可作為胰島素起始方案。研究表明，亞裔人胰島β細胞胰島素分泌儲備能力低于白種人。我國糖尿病患者88%為餐后血糖升高，預混胰島素可兼顧患者對基礎和餐時(shí)胰島素的需求，僅一種制劑就可全面控制空腹及餐后血糖，更適合國人起始治療。
研究顯示，與磺脲類(lèi)藥物相比，預混精蛋白鋅重組人胰島素70/30（優(yōu)泌林70/30）可持續降低HbA1c水平，且因療效不佳或副作用導致治療方案改變或停藥的比例均低于聯(lián)用口服降糖藥。另一項研究顯示，在已服用二甲雙胍的患者中，聯(lián)合每日2次精蛋白鋅重組人胰島素降低HbA1c的效果優(yōu)于聯(lián)合甘精胰島素，且患者餐后血糖控制更好，HbA1c達標（≤7.0%）率更高。此外，安全性研究也表明，精蛋白鋅重組人胰島素與甘精胰島素所致總體低血糖發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異。上述結果提示，預混胰島素可提高血糖達標率，且與基礎胰島素所致低血糖發(fā)生率相似，是安全有效的降糖選擇。
此外，藥物經(jīng)濟學(xué)已成為評價(jià)臨床治療方案的重要手段之一。我國醫療資源仍相對匱乏，且糖尿病治療為患者和國家帶來(lái)的經(jīng)濟負擔日益加重，因此，在考慮治療方案時(shí)也應考慮醫療費用和患者支付能力。與胰島素類(lèi)似物相比，人胰島素更為經(jīng)濟，可減少患者的醫療花費。基于成本效益比的考慮，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》對胰島素選擇作出了相關(guān)規定，精蛋白鋅重組人胰島素已被包含在各省市基本藥物目錄中，并被納入部分省市的社區醫院報銷(xiāo)范圍，便于社區醫生處方。
■ 奇跡——胰島素發(fā)現之旅（一）
黎明前的黑暗——胰島素發(fā)現之前
早在公元前1550年前后，在古埃及的紙沙草文獻中就已有關(guān)于糖尿病癥狀的記載；公元2世紀，古希臘名醫阿瑞托斯首次將此病稱(chēng)為糖尿病，diabetes（其詞根在希臘語(yǔ)中意為“篩子”，因為患者不停喝水、排尿，如同篩子）一詞開(kāi)始應用；18世紀英國人多布森首次確認患者尿液中的甜味黏稠物質(zhì)是“糖”；1856年，生理學(xué)之父、法國醫生伯爾納斷言胰腺是糖尿病病源所在；1889年，法國人拉基氏證實(shí)了從胰腺中分離出來(lái)的細胞能夠降低血糖；但insulin（胰島素）作為胰腺中的神秘物質(zhì)，直至20世紀初，其是否真實(shí)存在仍處于科學(xué)假想階段。
在關(guān)于糖尿病數千年的醫學(xué)探索過(guò)程中，醫生們面對糖尿病患者和患兒的慢慢死去，始終束手無(wú)策。18世紀，美國艾倫醫生（圖1）使用的饑餓療法是唯一能延長(cháng)患者生命的方法。他的療法斷絕了碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪——任何可能產(chǎn)生糖尿病癥狀的東西，患者只能吃一些麩皮面包、用開(kāi)水煮過(guò)3 次的菠菜和卷心菜。這種極端限制飲食的療法，使患者幾乎形容枯槁，慘不忍睹（圖2）。事實(shí)上，很多患者接受此療法后不是病死，而是餓死，60%的患者死于昏迷。在胰島素發(fā)現之前，全世界有幾百萬(wàn)人在遭受著(zhù)這樣的厄運。
然而，也正是饑餓療法，延長(cháng)了一些患者的生命，讓他們最終幸運地迎來(lái)了胰島素誕生的曙光。
