治“糖”藝術(shù)
普及標準化糖尿病藥物治療方案和提升患者群體管理刻不容緩
■本報記者 王霞 歐慧敏
近年來(lái)，糖尿病猶如一只“猛獸”，日益成為全球性的慢性疾病。糖尿病患者需要長(cháng)期堅持治療控制血糖，以預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的出現。因而，尋求經(jīng)濟而有效的治療方案，降低因并發(fā)癥導致的高致殘率和病死率成為醫學(xué)界與患者的共同目標。日前在廣州舉辦的“2013亞莫利東西方交流論壇”上，來(lái)自國內外的糖尿病領(lǐng)域專(zhuān)家在分享東西方的治療理念精髓時(shí)一致認為，普及標準化糖尿病藥物治療方案和提升糖尿病患者群體管理刻不容緩。
強調安全有效經(jīng)濟
數據顯示，龐大的糖尿病患者群體中約有九成屬于2型糖尿病。大量的循證醫學(xué)證據表明，在早期2型糖尿病患者中，強化血糖控制是減少糖尿病病變和死亡發(fā)生危險的最有效措施。與1型糖尿病需要直接補充胰島素不同，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施。《中國2型糖尿病防治指南》指出，如果單純生活方式干預的治療不能使血糖控制達標，必須開(kāi)始藥物治療。
北京阜外心血管病醫院首席專(zhuān)家兼內分泌心血管病診療中心主任李光偉教授指出，在眾多可供選擇的藥物中，應該考慮最有效、最安全、最經(jīng)濟的用藥方案。
事實(shí)上，關(guān)于2型糖尿病的治療，每隔幾年就會(huì )有新版本的診療指南出現，在世界范圍內已經(jīng)形成基本統一的治療方案。“但每個(gè)病人的病種、病例特點(diǎn)以及期望值都不一樣，所以在實(shí)際操作過(guò)程中，在標準化的基礎之上應增加個(gè)體化的治療。”南京中醫藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫結合醫院主任醫師劉超教授表示。
中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院內分泌科副主任李焱教授介紹，迄今，口服降糖藥依然是治療2型糖尿病最基本，也是最常用的治療方法。“能用口服降糖藥解決的一般都用口服藥，而且主張早期聯(lián)合用藥。”據李焱介紹，在現有的5大類(lèi)口服降糖藥中，雙胍類(lèi)和磺脲類(lèi)均是臨床一線(xiàn)推薦用藥，二甲雙胍與磺脲類(lèi)的組合也是臨床最常見(jiàn)、最經(jīng)濟的聯(lián)合用藥組合。
來(lái)自海峽對岸的臺灣彰化基督教醫院鹿基分院院長(cháng)杜思德教授亦表示，在臺灣的糖尿病治療規范里，當糖化血紅蛋白小于9時(shí)可以由一種藥開(kāi)始治療，大于9時(shí)可以用2種藥物，大于9又有癥狀時(shí)就要用胰島素治療。
隨著(zhù)越來(lái)越多的新藥出現，長(cháng)期治療的病人常常對新藥懷有很高的期待。選擇新藥還是老藥成為醫生們時(shí)常面臨的問(wèn)題。
“新藥往往是在克服老藥的一些缺點(diǎn)基礎上研發(fā)出來(lái)的。拿磺脲類(lèi)來(lái)說(shuō)，第三代磺脲類(lèi)藥物就具有雙重作用機制，可同時(shí)有效針對2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常——胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，在血糖控制和安全性上均比傳統的第一、第二代磺脲類(lèi)藥物更出色。”李焱指出，“但新藥并不一定就比老藥好，不要盲目追求新藥。整體來(lái)說(shuō)，老藥物經(jīng)過(guò)長(cháng)期的臨床使用，我們對其副作用非常了解，也很好掌控；而新藥在臨床使用時(shí)間較短，安全性方面還要考慮，所以應根據病人的實(shí)際情況選擇藥物。”
提升病患群體管理
糖尿病作為一種需要長(cháng)期治療的慢性疾病，除了藥物治療外，患者群體的教育和管理具有更積極的意義。糖尿病患者一體化管理已成為許多發(fā)達國家采用的糖尿病治療模式。
牛津糖尿病中心糖尿病研究所總監Rury R Holman教授介紹，在英國，基于家庭醫生保健制度，平時(shí)的一般糖尿病管理由家庭醫生負責，可以更有效地對患者進(jìn)行教育、飲食、運動(dòng)的指導。只有遇到這種普通的標準化流程不能解決的特殊病例時(shí)，才會(huì )將病人轉給內分泌專(zhuān)家。
“實(shí)際上醫生可以給每個(gè)病人的時(shí)間太少，所以必須教育患者，讓其成為‘控糖達人’。一體化管理在糖尿病治療里就顯得非常重要。”杜思德表示，一體化管理模式的精髓是團隊照顧。“我們彰化醫院的一體化管理團隊除了有十幾個(gè)醫生之外，還有14個(gè)護士、20個(gè)營(yíng)養師，另外還有藥師。這個(gè)團隊成立之后，我們還建立了一個(gè)交流平臺，這樣大家對患者的教育內容可以保持一致。”
一體化管理的理念在我國大陸也逐漸受到關(guān)注，一些大醫院已開(kāi)始往這個(gè)方向努力，為糖尿病患者配備專(zhuān)職護士。但總體來(lái)說(shuō)，糖尿病患者管理水平與發(fā)達國家仍相距甚遠。
李焱指出，在中國臺灣地區，糖尿病患者的教育費用屬于醫保報銷(xiāo)范圍，而我國大陸的糖尿病教育門(mén)診是完全免費的，兩岸醫療面臨的情況不同。“我們今后發(fā)展的重要方向就是要培養糖尿病的專(zhuān)科護士，但這需要政府投入，目前我國還沒(méi)有這個(gè)職業(yè)，這部分人員的晉升問(wèn)題也要考慮到。”
Holman教授亦認為，現階段中國可能還難以實(shí)現家庭醫生制度，但建立專(zhuān)門(mén)的專(zhuān)業(yè)化糖尿病中心或糖尿病門(mén)診，專(zhuān)門(mén)集中管理糖尿病病人，這個(gè)方式是可行的。“糖尿病是一種終身疾病，一個(gè)患者如果經(jīng)常換醫院是非常不利于治療的。醫生需要長(cháng)期跟蹤患者，知道他的整個(gè)治療過(guò)程及各方面的檢驗結果，才有利于患者治療。”
“對中國來(lái)說(shuō)，加大投資建立專(zhuān)業(yè)的糖尿病門(mén)診其實(shí)是一個(gè)明智的選擇。患者不需要去看內分泌專(zhuān)家，可以在專(zhuān)門(mén)的診所里進(jìn)行類(lèi)似于流水線(xiàn)的標準診療流程。”Holman教授指出，“另一種有效的策略就是患者群體教育，中國在這方面的工作可能做得還不夠細致。如果能在一個(gè)群組里面大家共同分享經(jīng)驗、共同討論如何解決問(wèn)題，可能是更有效的方法。”
糖尿病作為一種需要長(cháng)期治療的慢性疾病，除了藥物治療外，患者群體的教育和管理具有更積極的意義。現階段中國可能還難以實(shí)現家庭醫生制度，加大投資建立專(zhuān)業(yè)的糖尿病門(mén)診是一個(gè)明智的選擇
