【病例分享】
老王患有2型糖尿病，平日主要通過(guò)口服降糖藥治療，血糖控制較理想。然而，近段時(shí)間血壓偏高，醫生在其平素服用降壓藥（可樂(lè )定）基礎上囑其加用雙氫克尿噻利尿，聯(lián)合用藥以提高降壓效果。一段時(shí)間后，老王的血壓雖得到了控制，血糖卻居高不下，不得不再次前來(lái)就診。
噻嗪類(lèi)利尿劑是防治高血壓的一線(xiàn)降壓藥，常與鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑聯(lián)合用于輕中度高血壓患者的治療。糖尿病合并高血壓患者服用噻嗪類(lèi)利尿劑，盡管能取得不錯的降壓效果，但同時(shí)容易引起血糖波動(dòng)（血糖升高），導致糖耐量慢性惡化、加重糖尿病病情，且可能增加冠心病發(fā)生率。因此，患者明確診斷為糖尿病合并高血壓時(shí)，是否給予利尿劑降壓，須三思而行，避免闖紅燈。
【機理剖析】
利尿劑造成血糖升高的原因何在呢？
根據相關(guān)研究，利尿劑造成血糖升高的機理有包括以下2個(gè)方面：一方面，利尿劑可抑制胰島素的分泌或對胰島素有拮抗性，干擾胰島素的降糖作用；另一方面，長(cháng)期使用利尿劑可使血鉀水平下降，進(jìn)而抑制糖向細胞內轉運，減少肝糖原合成，造成糖的去路不暢。
另外，利尿劑拮抗胰島素還可引起患者血清膽固醇和甘油三酯增高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)生發(fā)展。臨床觀(guān)察結果顯示，利尿劑對糖尿病合并高血壓的上述負面影響，即便在小劑量情況下也是不可避免的。因此，近年醫學(xué)界已將利尿劑列為糖尿病合并高血壓患者的相對禁忌證。
β受體阻滯劑（以普萘洛爾為代表）對無(wú)心臟疾患的糖尿病患者，亦不宜聯(lián)合使用。β受體阻滯劑可抑制胰腺分泌，降低機體對胰島素的敏感性，導致葡萄糖耐量下降，同時(shí)還可抑制肝糖原分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應。
【用藥方案】
糖尿病合并高血壓患者，在選擇降壓藥物時(shí)，建議選擇不干擾糖與脂肪代謝、不影響腎血流量與電解質(zhì)平衡的藥物，宜將血管緊張素轉化酶抑制劑（以卡托普利為代表）與鈣離子拮抗劑（以硝苯地平為代表）作為一線(xiàn)降壓藥聯(lián)合使用。
血管緊張素轉化酶抑制劑：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)作為糖尿病患者的一線(xiàn)降壓藥物，具有以下作用:
①可抑制動(dòng)脈平滑肌細胞增殖，防止動(dòng)脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉左心室肥厚，改善心肌功能；
②發(fā)揮降壓作用的同時(shí)，還可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性；
③對糖脂代謝沒(méi)有不良影響，還可以起到改善糖和脂肪代謝的作用；
④對早期糖尿病合并腎病患者，可明顯降低微量蛋白尿，具有腎功能保護作用。
血管緊張素轉換酶抑制劑品種較多，包括苯那普利、賴(lài)諾普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。須特別指出的是，極少數患者服用這些藥物后可能出現干咳等不良反應，停服藥物，干咳癥狀隨即消失。此外，合并腎血管狹窄、腎臟功能障礙、高血鉀的糖尿病患者，建議慎用血管緊張素轉換酶抑制劑，服藥期間應注意監測血清肌酐和血鉀的變化，血肌酐、血鉀明顯升高者不推薦使用。
鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑抑制鈣離子向細胞內流，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但不減少腦、冠狀動(dòng)脈和腎血流量。對于合并缺血性心臟病、腦血管功能障礙的糖尿病患者，也是較好的降壓藥。同時(shí)，鈣離子拮抗劑不影響糖及脂質(zhì)代謝，因此，它也是糖尿病合并高血壓患者的首選降壓藥之一。
以肼苯達嗪為代表的血管擴張降壓藥，具有改善胰島素敏感性作用，但不影響葡萄糖耐量，同時(shí)兼具血管擴張作用，可增加血流量。因此，糖尿病合并高血壓患者可以選用這種藥物。
在藥物治療的同時(shí)，糖尿病合并高血壓患者應注重生活干預，如通過(guò)適當的體育鍛煉和飲食治療減輕體重，以減輕胰島素抵抗，從而達到降低血壓、控制血糖的目的。其他治療還包括：降低總熱量的攝入、限制鈉鹽及脂肪的攝入、高纖維素飲食、戒煙和限酒等。
文 蘇新民（山東中醫藥高等專(zhuān)科學(xué)校副教授）
