定義 糖尿病周?chē)窠?jīng)病可簡(jiǎn)單定義為，糖尿病患者排除其他原因后存在的周?chē)窠?jīng)損害的癥狀和體征。該病是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，也是足潰瘍及截肢的高危因素，其癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量。
危險因素 該病的危險因素包括患者血糖控制不佳、糖尿病病程較長(cháng)、伴有血管病變、局部神經(jīng)發(fā)生機械性損傷、存在自身免疫性疾病、遺傳易感性和不良生活方式（如吸煙、嗜酒等）。
癥狀：與受累神經(jīng)類(lèi)型相關(guān)
受累神經(jīng)粗細與癥狀相關(guān) 慢性感覺(jué)障礙最常見(jiàn)癥狀為疼痛，發(fā)生率高達50%。感覺(jué)障礙的程度與受累神經(jīng)纖維粗細有關(guān)，如果患者以細小神經(jīng)纖維受累為主，則表現為各種形式的疼痛，如鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割樣痛，晚間加劇。如果患者以粗大神經(jīng)纖維受累為主，則表現為肢體的位置覺(jué)與振動(dòng)覺(jué)障礙，患者出現走路與站立不穩，踩棉花樣的感覺(jué)、站立地面時(shí)有異樣感覺(jué)以及用手翻書(shū)困難等癥狀。
心臟自主性神經(jīng)病增加患者死亡率 該病發(fā)病率和死亡率較高，最常見(jiàn)臨床表現為：靜止性心動(dòng)過(guò)速、運動(dòng)不耐受、直立位低血壓、便秘、胃癱、汗腺分泌功能障礙及神經(jīng)血管功能損害。
心臟自主神經(jīng)病是致死性的，詢(xún)問(wèn)病史及常規體檢對疾病早期篩查并不敏感，需要無(wú)創(chuàng )檢查的幫助。常用心率變化次數、瓦爾薩爾瓦檢查和位置性血壓檢測評估心血管自主神經(jīng)系統功能。
篩查有助于早期發(fā)現疾病
糖尿病周?chē)窠?jīng)病診斷主要為排除性診斷，對疑似患者，必須仔細進(jìn)行下肢檢查后診斷，無(wú)癥狀的患者不能排除診斷。臨床上，診斷應依據患者癥狀、體征和一些輔助檢查。
常規檢查項目 所有糖尿病患者每年須接受針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉），大拇趾遠端10克尼龍絲觸壓覺(jué)及踝反射檢查。研究顯示，兩種及兩種以上檢查結合的診斷敏感性大于87%。10克尼龍絲檢查顯示患者觸壓覺(jué)喪失和震動(dòng)覺(jué)下降，可以預測足潰瘍風(fēng)險較高，同時(shí)注意患者足部潰瘍，硬繭、變形及鞋襪檢查。
鑒別診斷 須與慢性吉蘭巴雷綜合征、維生素B12缺乏、甲狀腺功能低下及尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病鑒別。結合患者典型癥狀，遠端感覺(jué)喪失及反射消失，即使無(wú)癥狀也應高度懷疑糖尿病周?chē)窠?jīng)病。
如果糖尿病患者出現以運動(dòng)為主的異常嚴重的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，且逐漸發(fā)展，應該考慮慢性吉蘭巴雷綜合征或椎管狹窄。不能將糖尿病患者出現的神經(jīng)病均認為是糖尿病周?chē)窠?jīng)病。
尋找最佳的血糖控制速度
對糖尿病周?chē)窠?jīng)病，應以預防為主，嚴格控制血糖。患者一旦出現周?chē)窠?jīng)病變臨床表現，應積極進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養及修復治療，同時(shí)重視對癥治療（如止痛）和足部保護。
控制血糖 降低患者血糖水平有利于延緩糖尿病患者的神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展，可使患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生率降低25%，感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對危險度降低40%。然而，即便是良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能，嚴格快速的血糖控制還可能引起嚴重低血糖，甚至出現昏迷、癲癇發(fā)作，誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變。因此，尋找最佳的血糖控制速度非常必要。
神經(jīng)修復 神經(jīng)損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程。例如，神經(jīng)軸突變性的修復最長(cháng)需要18個(gè)月。通過(guò)增強神經(jīng)細胞內核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復。常用藥物為甲鈷胺等。
止痛 積極止痛，可提高患者生活質(zhì)量。研究證實(shí)，5羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀）和鈣離子拮抗劑（普瑞巴林）對糖尿病周?chē)窠?jīng)病有良好療效。
■ 鏈接
四步法篩查糖尿病周?chē)窠?jīng)病
第一步:詢(xún)問(wèn)病史，既往是否患有糖尿病。
第二步:無(wú)論是否有癥狀，篩查所有年齡≥40歲的糖尿病患者，判斷其是否存在周?chē)窠?jīng)病的臨床癥狀和體征。
第三步:對篩查結果為陽(yáng)性的患者，行電生理檢查和臨床評估。
第四步:安排疑似周?chē)窠?jīng)病的患者復診，以確定診斷。對確診患者，定期隨訪(fǎng)并制定預防和治療方案。
心血管自主神經(jīng)功能評估方法
心率變化次數 對靜止心率>100次/分的患者，醫生在其呼吸頻率>6次/分時(shí)，通過(guò)心電圖監測靜止和仰臥時(shí)的患者心率變化，如果患者心率變化>15次/分，則提示自主神經(jīng)功能正常；如果患者心率變化<10 次/分，則提示自主神經(jīng)功能不正常。
瓦爾薩爾瓦檢查 該檢查有助于早期發(fā)現迷走神經(jīng)功能減退的患者。最敏感的檢查方法是通過(guò)心電圖測定深呼吸時(shí)最大與最小的R-R間距之比，健康人的最長(cháng)與最短的R-R間期比>1.2。迷走神經(jīng)功能障礙患者的最長(cháng)與最短R-R間期比值降低。
站立時(shí)收縮壓反應 患者在仰臥和站立2分鐘后，分別接受收縮壓測量。健康人的血壓下降值<10 mmHg，臨界值為收縮壓下降值為10~29 mmHg，收縮壓下降值>30 mmHg則提示自主性神經(jīng)功能障礙。（ 李曉光）
(中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院神經(jīng)科 李曉光)
