7、 短效或速效重組胰島素類(lèi)似物制劑的
胰島素泵
8、 睡前或早晨皮下注射一次長(cháng)效重組胰島素類(lèi)似物制劑，白天三餐口服降糖類(lèi)藥物。
傳統實(shí)行的餐前三次注射短效胰島素方案的缺點(diǎn)是在于午夜升高血糖激素的分泌會(huì )導致空腹高血糖，因此，在睡前應加注一次中、長(cháng)效基礎胰島素較為合理。
目前，我國臨床上第3種方案的應用最為普及。設計思想似可理解為：假定早晚餐分別在早、晚7點(diǎn)鐘進(jìn)食，早餐前注射的預混胰島素內所含的短效胰島素解決早餐后的高血糖，部分地解決午飯后的高血糖。所含中效胰島素解決白天12小時(shí)的基礎血糖。晚餐前注射的預混胰島素則各自解決晚餐餐后的高血糖和夜間12小時(shí)的基礎血糖。這個(gè)方案的優(yōu)點(diǎn)可以比傳統注射短效胰島素省去了1至2次注射次數，方便了病人。但2次注射預混胰島素的缺點(diǎn)是部分病人午飯后的餐時(shí)高血糖得不到明確滿(mǎn)意控制的保證。其次，預混制劑內所含的中效胰島素還存在作用時(shí)間短、峰值明顯、易誘發(fā)低血糖以及存在個(gè)體內變異大等缺點(diǎn)。實(shí)踐證明，這一方案的血糖水平的穩定效果有時(shí)并不理想。尤其，血糖較高，胰島功能很差的病人，早晚2次注射預混制劑對于午餐后血糖的控制較難。此時(shí)宜在午飯期間加口服藥，或改用3餐前注射預混制劑的第4方案。第3、第4方案中如采用含速效胰島素類(lèi)似物的預混制劑的效果則優(yōu)于含短效胰島素的預混制劑。第4方案中，如采用50R或優(yōu)泌樂(lè )50，則屬于強化治療。總的來(lái)說(shuō)，第2方案優(yōu)于第1方案。第4方案優(yōu)于第3方案。第6方案優(yōu)于第5方案。人胰島素優(yōu)于豬胰島素。速效胰島素類(lèi)似物優(yōu)于短效胰島素。長(cháng)效胰島素類(lèi)似物優(yōu)于傳統中效或長(cháng)效精蛋白鋅胰島素。
理論上，第6、第8種方案比較更符合胰島素的生理分泌特點(diǎn)，有利于解決普遍存在的餐時(shí)第一分泌相的缺陷或缺失，克服餐后高血糖毒性的危害，減少低血糖發(fā)生率。但由于注射次數過(guò)于頻繁；其次
胰島素泵，價(jià)值昂貴，操作煩瑣，合理設置必須得到專(zhuān)家指導，一旦出現機械故障，則導致意外中斷治療等問(wèn)題，因此難于被多數病人接受。
作者在臨床上采用每天注射一次重組甘精胰島素的第8種補充治療方案。根據情況，三餐加服二甲雙胍，短效促泌降糖藥、如瑞格列奈，胰島素增敏劑如羅格列酮。本方法操作簡(jiǎn)化，胰島素用量小，較少導致體重增加，較少低血糖反應，較易被病人接受，并取得較好的血糖穩定控制的治療效果。
所有胰島素注射方案并不排斥同時(shí)聯(lián)合口服藥物治療，尤其二甲雙胍、胰島素增敏劑。a糖苷酶抑制劑的合用。
胰島素注射注意事項
1、 除了普通短效胰島素、速效胰島素可同時(shí)供皮下和靜脈輸注以外，其他均須皮下注射。皮下注射的輪流部位位于腹壁、上臂外側、股前外側或臀部均可，但以腹壁吸收最快。1個(gè)月以?xún)炔灰谕稽c(diǎn)重復注射，避免發(fā)生皮下脂肪墊或硬結，影響吸收和療效。不宜在硬結上或皮下脂肪墊處注射。預混制劑在每次注射前，應充分搖勻后即刻注射。
2、 胰島素注射時(shí)間應和進(jìn)食時(shí)間相銜接。胰島素平時(shí)呈無(wú)活性的6聚體狀態(tài)，從6聚體胰島素分解為單體活性胰島素需要30分鐘左右時(shí)間，因此短效普通胰島素應在餐前30分鐘左右注射。速效胰島素解聚迅速，應在餐前、餐中或餐后即刻注射。第4方案的注射間隔時(shí)間應為12小時(shí)。長(cháng)效胰島素應每天固定在晚上或早上注射一次。注射了短效普通胰島素，因故延遲吃飯，可引起低血糖。用飯前忘了注射，再補充注射則會(huì )影響療效。飯前血糖很高的病人，短效胰島素應提前在飯前45分鐘注射。飯前血糖水平不高或接近正常的病人，應推遲在飯前15分鐘注射。
3、 胰島素用量應該在進(jìn)食和體力活動(dòng)定時(shí)和定量的基礎上從小劑量開(kāi)始，謹慎地逐步增加，劑量增加過(guò)大、過(guò)快容易引起低血糖危害。目前主張胰島素劑量不宜過(guò)分積極，以免低血糖不利影響。接受注射胰島素的病人，尤其脆性型病人，應常規在身上備帶糖塊，應急低血糖發(fā)生。劑量減少時(shí)同樣需要謹慎，以防血糖反彈。
胰島素在使用中，應在監測血糖情況下隨時(shí)調整劑量，如
糖尿病人合并感染、患病或應激狀態(tài)以及服用某些藥物，如糖皮質(zhì)激素等應相應增加注射胰島素的劑量。
4、理想的基礎血糖水平波動(dòng)范圍不應超過(guò)1.7毫摩爾/升。異常水平基礎上，增高幅度超過(guò)1.7毫摩爾/升以上應把長(cháng)效胰島素類(lèi)似物劑量增加10％，正常水平基礎上，降低幅度超過(guò)1.7毫摩爾/升劑量應減少10％。
5、糖尿病病人孕早期，可能存在早孕反應，進(jìn)食少，胰島素劑量較少，中期胎盤(pán)分泌多種激素拮抗胰島素，劑量增加，而分娩后一般須要減量或停藥。
6、早餐前空腹血糖超標的病例，應常規抽查午夜0點(diǎn)至3點(diǎn)血糖，如增高，則系“黎明現象”應增加胰島素劑量。如低血糖，則系“蘇木杰現象”，應減少晚間胰島素劑量。警惕把早晨空腹高血糖誤認為都是胰島素劑量不足而加大胰島素劑量，導致加劇低血糖的危害和危險，而低血糖是可以沒(méi)有自覺(jué)癥狀的。
“黎明現象”的發(fā)生機理是午夜后黎明期間升高血糖的激素分泌增多，而病人的胰島素的分泌不足或完全缺乏，不能控制升高的血糖，導致清晨空腹血糖進(jìn)一步升高，是“高后高”。蘇木杰現象的發(fā)生機理是由于胰島素用量過(guò)大，午夜后發(fā)生低血糖，引起升高血糖激素的反應性分泌增多，導致清晨血糖升高，是“低后高”。
7、 三餐前胰島素劑量的分布一般為早餐前最大，午晚飯前較小。因為早餐前的胰島素作用可以部分地持續到午間，以免午餐前應用相同劑量發(fā)生午后低血糖。晚間長(cháng)效基礎胰島素用量一般應小于白天餐時(shí)胰島素劑量總數的一半。
8、 采用第3種方案時(shí)，早飯前的胰島素劑量應大于晚飯前劑量。因為早飯前預混制劑內所含的短效胰島素作用可以部分地作用于午飯后高血糖。如晚飯前注射與早晚前同樣劑量，則易引起夜間低血糖反應。
9、長(cháng)期應用短效動(dòng)物胰島素治療的病人，有時(shí)胰島素用量逐漸增加，乃至一次用量高達200單位，仍不足以控制血糖，稱(chēng)之為胰島素抵抗。動(dòng)物胰島素的抗原性或制劑內含雜質(zhì)引起體內產(chǎn)生抗體而導致失效，此時(shí)可改用人工合成的重組短效或速效人胰島素或聯(lián)合口服藥物加以克服。必要時(shí)可試服強的松。嚴重感染、酮毒癥合并酸中毒昏迷或使用激素時(shí)胰島素劑量的劇增則并非屬于胰島素抵抗。胰島素抵抗另一概念是指肥胖病人胰腺分泌胰島素的數量正常，甚至增多，但作用降低。此時(shí)，可用胰島素增敏劑、二甲雙胍加以克服。
