糖尿病是一種全身性疾病,可以累及中樞神經(jīng)系統,引起腦梗死,是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。糖尿病是腦梗死一個(gè)重要的危險因素,無(wú)論是1型或2型糖尿病患者,其發(fā)生腦梗死的危險性是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病不僅使腦梗死的發(fā)病率提高,而且高血糖癥更能加重腦梗死的嚴重程度,也使病死率上升,所以糖尿病患者當并發(fā)急性腦梗死時(shí),臨床要積極處理,以減少患者的致死、致殘率。
腦梗死的處理要點(diǎn)
第一階段(1～48小時(shí))
1.溶血栓治療(3～6小時(shí)內)。可用尿激酶(UK)150萬(wàn)IU～200萬(wàn)IU,動(dòng)脈溶栓為50～75萬(wàn)IU。組織型纖溶酶激活物(t-PA)0.85mg/kg(總量<90mg),重組組織型纖溶酶激活物(rt-PA)0.9mg/kg(總量≤90mg),靜脈給藥其10%劑量一次性注入,其余劑量持續60分鐘滴入。不適合溶栓治療可降纖治療——各種蛇毒制劑:Ancrod(含類(lèi)凝血酶) 2～5Au/kg溶于250～500ml生理鹽水中,6～8小時(shí)滴完。維持量1～2 Au/kg溶于100～200ml生理鹽水中靜滴,以后根據纖維蛋白原濃度決定用藥或停藥。發(fā)病后12～24小時(shí)內或48小時(shí)內禁用葡萄糖液,可用林格氏液或生理鹽水,加ATP,輔酶A,維生素C等,避免葡萄糖不利因素加重半暗帶的損害。
2.抗血小板聚集治療。確診為急性腦梗死后可立即用抗血板聚集治療。
3.神經(jīng)保護劑:胞二磷膽堿;氯甲噻嗪(GABA受體激動(dòng)劑),納絡(luò )酮;依達拉奉。
4.調整血壓。在發(fā)病后第一個(gè)24小時(shí),維持血壓相對較高水平尤為重要。既往有高血壓患者維持在160～180mmHg/100～150mmHg水平,無(wú)高血壓者血壓維持在100～180/100mmHg,血壓高于200/100mmHg,可給降壓藥。
5.發(fā)病24～48小時(shí)后酌情加強脫水降顱壓,可用甘露醇、速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉、白蛋白等。大面積腦梗死伴有腦疝危象者可行外科減壓手術(shù)。
6.進(jìn)行血糖水平監測。血糖控制在4.48～8.4mmol/L(80～150mg/dl),未達到此標準的,在嚴密監護并保障充分水和電解質(zhì)供給的條件下,可以適當加快降低血糖的水平,但不應超過(guò)每小時(shí)降低4.2～5.6 mmol/L(75～100mg/dl)血糖水平的速度,以減少對大腦引起滲透性損傷的機會(huì )。
第二階段(1～3周)
1.2～3天后主要是抗腦水腫、降顱壓是腦保護的重要措施,繼續使用上述降顱壓的措施。
2.繼續使用第一階段的神經(jīng)保護劑包括清楚自由基、鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、抗細胞的黏附分子抗體等。
3.應用促進(jìn)和改善腦細胞代謝,有助腦細胞功能恢復的細胞賦活劑。
4.早期康復措施,康復語(yǔ)言訓練,肢體被動(dòng)活動(dòng),保護患肢功能體位等。
5.其他活血化瘀的中藥,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復藥物。
第三階段(3～12周)
1.繼續使用改善腦代謝、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復藥物。
2.針灸、按摩、肢體運動(dòng)練習。
3.康復治療,進(jìn)行正規語(yǔ)言功能訓練,肢體功能鍛煉等。
4.其他:體外反搏,超聲波治療、高壓氧、氦-氖激光血管內照射等治療。
