糖尿病足是一種慢性、進(jìn)行性、全身性疾病。它既有糖尿病內科臨床表現，又有局部潰爛、感染等外科癥狀和體征，常在發(fā)生壞疽之前或同時(shí)伴有血管病變、神經(jīng)病變、局部感染及其他相關(guān)心、腦、腎、眼底病變，肺部感染，酮癥等急慢性并發(fā)癥。因此，涉及到多學(xué)科檢查、診斷與治療。在治療過(guò)程中首先應注意以下問(wèn)題。
基礎治療需要貫穿治療整個(gè)過(guò)程的始終 主要內容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及血管再疏通，抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法。此階段的治療用藥，需要貫穿治療整個(gè)過(guò)程的始終。要處理好局部與整體的關(guān)系，忌只見(jiàn)局部傷口，忽略全身狀態(tài)的作法。
局部傷口不宜急于清創(chuàng ) 在糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿切開(kāi)引流外，不宜過(guò)分清創(chuàng )手術(shù)處理，以防止壞疽蔓延擴大。
清除壞死組織時(shí)，宜采用蠶食的方法 在基礎治療有明顯效果后，患者一般情況好轉，不良代謝狀態(tài)得以糾正，糖尿病及全身和局部的感染得到控制，循環(huán)與微循環(huán)得以改善。此時(shí)足壞疽局部與健康組織界限比較清楚，可進(jìn)入祛腐階段。此階段重點(diǎn)是祛腐，逐漸清除壞死組織，采取“蠶食”的方法；同時(shí)加大引流力度，為創(chuàng )面愈合創(chuàng )造條件。
內外科治療不宜偏廢 下肢血管重建及血管腔內介入治療糖尿病足，是近年來(lái)的新手段之一，主要解決糖尿病大血管病變所引起的足部干性壞疽。但由于大部分糖尿病足壞疽是由于微小血管病變和神經(jīng)病變所致，因此，仍要強調內外科綜合治療。根據病變程度和部位，選擇合適的治療方法。
糖尿病性周?chē)懿∽兊闹委?/strong>
糖尿病性周?chē)懿∽冎饕▋蓚�(gè)方面：
①指下肢大動(dòng)脈血管的粥樣硬化(AS)而導致的管腔狹窄、閉塞；
②由于肢體末梢微血管、微循環(huán)障礙所導致的末梢組織缺血。
糖尿病性周?chē)懿∽兊闹委煱ㄎｋU因素的治療和疾病本身的治療。
從藥物治療的機理來(lái)講，目前我們在臨床上使用的抗凝、降纖、溶栓、抗血小板治療、擴張血管及中藥活血化瘀等藥物，均有改善周?chē)h(huán)的作用，均可以應用于糖尿病性周?chē)懿∽兊闹委煛５捎谔悄虿⌒灾車(chē)懿∽兊男再|(zhì)是一種慢性漸進(jìn)性發(fā)生發(fā)展的疾病，除非在遇到周?chē)芗毙圆∽兊那闆r，如急性血栓形成等以外，多以抗血小板、擴張血管及中藥活血化瘀等藥物來(lái)防治糖尿病性周?chē)懿∽儭?br />
溶栓藥物 第一代溶栓藥物以鏈激酶(SK)和尿激酶(UK)為代表。SK和UK的溶栓力強，但溶栓特異性不強，半衰期短，在溶解纖維蛋白的同時(shí)又將血中的纖維蛋白原降解，而導致出血等嚴重不良反應。
為克服第一代溶栓藥物的缺點(diǎn)，研制出第二代溶栓藥物，以組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)為代表，包括重組組織型纖溶酶原激活劑(M-TPA或rt-PA)、甲氧苯甲酰纖溶酶原鏈酶激活劑復合物(AP-SAC)等。此類(lèi)藥物具有一定程度的溶栓特異性，半衰期明顯增加，同時(shí)也可與抗凝劑、抗血小板藥等聯(lián)合治療血栓，但不良反應較大。第三代溶栓藥物是利用基因工程和單克隆抗體技術(shù)對第二代產(chǎn)品進(jìn)行改造而制成的新的PA產(chǎn)品。第三代溶栓藥物與第一、二代相比，在特異性、溶栓效率及不良反應方面都有很大提高，但目前還處于實(shí)驗階段。
第二代溶栓藥物與第一代相比有較大突破，但與理想的溶栓藥物還有一定的差距。近年來(lái)在開(kāi)發(fā)研制第三代溶栓藥物的同時(shí)，人們也逐漸在尋找安全性好、不良反應小、療效好的天然來(lái)源的藥物，同時(shí)將其轉為基因工程產(chǎn)品。現已開(kāi)發(fā)的天然藥物主要有葡激酶、溶纖酶、納豆激酶等。
抗凝藥物
肝 素
①普通肝素(UFH)。UFH對凝血的三個(gè)階段都有抑制作用，但不能溶解已形成的血栓。UFH口服在消化道內不能吸收，皮下注射5 000 IU/12小時(shí)，生物利用度20%～30%，劑量增加，生物利用度亦隨之增加。靜脈注射可即刻發(fā)揮抗凝作用。血漿半衰期15小時(shí)，抗凝作用可持續4～6小時(shí)，能與多種血漿蛋白結合而失活，由腎排泄。不能通過(guò)胎盤(pán)，可在妊娠期使用。應用UFH時(shí)應注意是否存在抗凝禁忌證，劑量宜個(gè)體化，以使活化部分凝血活酶時(shí)間(APPT)延長(cháng)至正常對照值的1.5～2.5倍為宜。PTE和DVT通常采用靜脈輸注，有條件者最好采用微量泵持續靜脈泵入，開(kāi)始1 000 IU/小時(shí)，以后根據APTT再作調整，持續時(shí)間7～10天。UFH的主要不良反應是出血，多由過(guò)量所致，輕者皮膚黏膜出血，重者可致胃腸道甚至顱內出血，應立即停用UFH，同時(shí)給予拮抗劑魚(yú)精蛋白中和，劑量同末次UFH用量。急性肝素過(guò)敏反應見(jiàn)于應用UFH 5～10分鐘，患者突發(fā)寒戰、發(fā)熱、心悸、惡心、血壓下降，也可出現哮喘、蕁麻疹和呼吸窘迫，宜立即停用UFH，并予抗過(guò)敏治療。其他尚有肝素相關(guān)性血小板減少(HIT)、骨質(zhì)疏松、嗜酸性粒細胞增多等。
②低分子量肝素(LMWH)：同UFH相比，LMWH具有皮下注射吸收完全，生物利用度高(＞80%)，半衰期較長(cháng)，不良反應小和一般不需要實(shí)驗室監測凝血指標等優(yōu)點(diǎn)，療效至少和UFH相似。應用LMWH時(shí)應注意有無(wú)抗凝禁忌證，妊娠期婦女宜慎用。由于不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的低分子肝素使用不同的單位系統，而且有不同的規格，故使用前宜仔細閱讀說(shuō)明書(shū)。LMWH的主要不良反應有出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、血小板減少等，一般不需特殊處理，LMWH減量即可，嚴重者可用拮抗劑魚(yú)精蛋白中和。
③戊聚糖鈉(fondaparinux)：在對急性冠脈綜合征(ACS)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PCI)的療效和安全性方面，一項大型多中心研究發(fā)現，fondaparinux療效優(yōu)于依諾肝素，而出血等不良反應發(fā)生率較低。
維生素K拮抗劑 目前，臨床上最常用的是華法林(warfarin)，偶有應用新抗凝。口服華法林后，可使血液呈一過(guò)性高凝狀態(tài)，故開(kāi)始不可單獨使用華法林，也不推薦使用初始沖擊量。華法林口服后很快自腸道吸收，90%與血漿蛋白結合，游離型才有生物活性。于肝中被細胞色素P450酶系代謝，代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸結合由尿和糞便排出。半衰期35～45小時(shí)，用藥后20～30小時(shí)顯效，5天后達最大抗凝效果。停藥后抗凝作用可持續4～5天。可通過(guò)胎盤(pán)產(chǎn)生致畸作用，因此不宜用于孕婦。由于華法林起效緩慢，且有一過(guò)性促凝作用，因此臨床上用于治療PTE和DVT時(shí)一般在應用LMWH或UFH的次日開(kāi)始口服3 mg華法林，1次/日，二者至少重疊應用5天。在應用華法林3天后取血檢查國際標準化比值(INR)，如INR≤2可繼續服用，如INR＞2宜將華法林適當減量。在應用華法林6天后再次取血查INR，如INR＜2，宜適當加量，1周后復查INR；如INR＞3，宜適當減量，1周后復查INR；若INR為2～3，則維持治療。當LMWH或UFH應用＞10天或連續2天INR為2～3后，即可停用LMWH或UFH，改為單獨應用華法林，以后每月門(mén)診復查1次INR，INR稍＞3或稍＜2可不予調整華法林用量，繼續觀(guān)察，只有明顯＞3或＜2時(shí)才需調整華法林用量。經(jīng)驗表明，多數患者華法林的合適用量為2～5 mg/日。對＞70歲的高齡患者，尤其是易出血的高齡患者，為減少腦出血的發(fā)生，宜采用低強度抗凝，將INR調為15～25甚至15～20即可。應用療程視基礎疾病而定，短則3～6個(gè)月，長(cháng)則終生。
