日前，關(guān)于胃轉流手術(shù)治療糖尿病的消息屢屢見(jiàn)于報端，不少讀者紛紛來(lái)電詢(xún)問(wèn)。開(kāi)一次刀就能治好糖尿病，這是天方夜譚還是已成現實(shí)？
為此，本報記者走訪(fǎng)了中華醫學(xué)會(huì )內分泌分會(huì )全國委員、首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院內分泌科主任鐘歷勇教授和首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院普通外科宋茂民教授。
“無(wú)心插柳” 給出糖尿病研究新方向
高血糖并發(fā)癥致殘致死，成為每一位患者無(wú)法回避的“糖尿病三步曲”。
鐘歷勇教授認為，長(cháng)期以來(lái)，2型糖尿病的傳統治療主要為飲食、運動(dòng)、口服降糖藥物或注射胰島素，由于以上方法治標不治本，很難將血糖長(cháng)期控制在正常水平，同時(shí)患者也很難數十年如一日地堅持以上治療，因此，絕大部分患者最終都難逃并發(fā)癥。這也就是說(shuō)，糖尿病的傳統方法只能控制糖尿病，但是達不到根治。還是改變不了糖尿病人終生注射胰島素的命運。
誰(shuí)也不曾想到外科手術(shù)竟然能把糖尿病治愈，醫學(xué)界的這一次“無(wú)心插柳”給糖尿病的研究方向造成了巨大影響。
胃轉流手術(shù)最初的確是用于減肥治療，上世紀50年代，美國東卡羅萊納大學(xué)著(zhù)名生物化學(xué)家和外科醫生Porie發(fā)現它可以“附帶”治療糖尿病，到了80年代，美國康奈爾大學(xué)醫學(xué)中心外科醫師Francesco.Rubino開(kāi)始倡導并推廣胃轉流手術(shù)，1991年，經(jīng)NIH(美國國家衛生研究院)批準，胃轉流手術(shù)開(kāi)始在美國臨床應用。經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，現在用于糖尿病的胃轉流手術(shù)和減肥手術(shù)已是兩個(gè)不同的概念，把“胃轉流”等同于減肥手術(shù)的認識是不正確的。
首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院普通外科宋茂民教授介紹，研究者在手術(shù)和隨訪(fǎng)中發(fā)現，在實(shí)施減肥手術(shù)的肥胖伴2型糖尿病人中，進(jìn)行胃束帶手術(shù)、胃減容手術(shù)的，高血糖值并沒(méi)有隨著(zhù)手術(shù)的實(shí)施而降下來(lái)。只有接受“胃轉流手術(shù)”的病人，血糖水平明顯改善，其中大部分病人血糖完全恢復正常，另一部分人達到減服藥量和減少注射胰島素的效果。此前，美國一項全球最大規模的糖尿病外科治療薈萃分析，16944名患者的研究結果顯示，77%的患者在經(jīng)過(guò)胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解。為此，今年3月，世界糖尿病聯(lián)盟正式發(fā)表聲明，承認減重手術(shù)（即糖尿病胃轉流手術(shù)）可以作為治療2型糖尿病的手段之一，并推薦早期進(jìn)行干預。
宋茂民教授說(shuō)：有一項對22094例患者進(jìn)行的綜合分析顯示，84%的2型糖尿病患者在手術(shù)后效果明顯，許多患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。
雖然有效 可機理尚不明確
如果體重減輕是導致血糖下降的原因，為什么只有通過(guò)“胃轉流手術(shù)”的人實(shí)現了降糖作用，其它兩種手術(shù)僅是減肥有效，降糖無(wú)效呢？
研究者進(jìn)一步研究發(fā)現，對于肥胖并伴有2型糖尿病的病人，術(shù)后血液中胰島素水平的增加先于體重減輕。進(jìn)而推斷，并非因體重減輕而致血糖改善，可能是食物流向轉變導致胰島素分泌增加。
研究者繼而對原因提出假說(shuō)。“胃轉流手術(shù)”后，食物“越過(guò)”十二指腸，直接由胃進(jìn)入小腸。手術(shù)前，由于胰島分泌胰島素相對不足，難以完成代謝血液中糖分的任務(wù)，導致血糖升高，需要外界干預，注射胰島素協(xié)助降糖。手術(shù)后，由于沒(méi)有食物刺激，十二指腸內分泌激素發(fā)生變化，導致胰島功能活躍，從原來(lái)的需要外力幫助，恢復到可以獨立完成代謝糖分任務(wù)。依此推斷，胰島分泌胰島素的多少與腸道內分泌系統密切相關(guān)。
“正常情況下，食物經(jīng)過(guò)胃、十二指腸、空腸和回腸，并被消化吸收。”宋茂民解釋說(shuō)，胃轉流手術(shù)的獨特之處在于改變了食物的正常生理流向。
“胃轉流手術(shù)對2型糖尿病治療機制多從神經(jīng)內分泌的角度分析。”鐘歷勇指出，胃轉流手術(shù)前，糖尿病易感者的上消化道經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，使人體產(chǎn)生胰島素抵抗現象，被認為是2型糖尿病主要病因。經(jīng)轉流后，食物對上消化道的刺激消失或減輕，這些因子不再產(chǎn)生或消失。轉流手術(shù)使未消化或未完全消化的食物提前進(jìn)入回腸，可使機體產(chǎn)生增加胰島素作用的因子，如GLP-1及GIP。從而達到控制糖尿病的作用。
但該假說(shuō)目前還缺乏理論依據。宋茂民表示，由于手術(shù)治療的機理尚不明確，很多內科醫生并不認可手術(shù)治療方法，沒(méi)有醫生的推薦，病人也就無(wú)從了解這方面的信息。
業(yè)內已認同 但并非所有患者均適合
宋茂民透露：“治療2型糖尿病的胃轉流手術(shù)其實(shí)并不復雜，手術(shù)通過(guò)阻斷胃、胃腸吻合、腸腸吻合等步驟最終完成。”只是通過(guò)外科手術(shù)的方式，在沒(méi)有切除任何臟器的情況下，改變胃和腸道內的食物流向，從而影響腸道激素的分泌和促進(jìn)胰島功能的改善達到降低血糖的效果，并且術(shù)后飲食種類(lèi)和進(jìn)食量不受限制，與正常人一樣。
2010年，中華醫學(xué)會(huì )四個(gè)學(xué)組聯(lián)合制
定了《中國糖尿病外科治療專(zhuān)家指導意見(jiàn)(草案)》，將胃轉流手術(shù)正式納入糖尿病臨床常規治療；同年11月，《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》也將糖尿病外科治療納入糖尿病治療方案之一。
“雖然胃轉流手術(shù)對2型糖尿病具有很高的治愈率，但是，并不是每個(gè)糖尿病患者都適合做胃轉流手術(shù)來(lái)治療糖尿病。”宋茂民強調，在實(shí)施手術(shù)前，需要根據患者病情作相應的詳細評估，對適合手術(shù)的患者實(shí)施有針對性的手術(shù)方案，而且在手術(shù)之后，需要一段時(shí)間的調理、適應過(guò)程，這樣才能確保取得良好的治療效果。“更為重要的是，相關(guān)部門(mén)應著(zhù)手建立實(shí)施該手術(shù)的醫療機構、操作醫師的準入門(mén)檻等，確保手術(shù)的有效性和安全性。”
宋茂民提醒到，糖尿病胃轉流手術(shù)要嚴格掌握適應癥：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類(lèi)型糖尿病及2型糖尿病患者胰島β細胞功能衰竭者；患有心、肺、腦、腎衰等嚴重并發(fā)癥不宜手術(shù)者；有嚴重精神、心理、智力障礙者；近3年內有生育要求的女性。
“由于手術(shù)是創(chuàng )傷性治療，所以存在一定的風(fēng)險，因此手術(shù)永遠是最后的選擇。所以，只有在傳統手段控制不佳的情況下，才需要考慮手術(shù)治療。” 宋茂民強調，選擇手術(shù)治療的患者，建議在二級及二級以上醫院，由長(cháng)期在普外科執業(yè)的胃腸外科醫師施行手術(shù)。醫院也應組建包括普通外科、內分泌科、營(yíng)養科和糖尿病健康教育護理師等多學(xué)科的醫療團隊，對患者進(jìn)行終身隨訪(fǎng)。
鐘歷勇認為，雖然糖尿病胃轉流手術(shù)風(fēng)險較一般手術(shù)低，但包括腸梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深靜脈血栓、營(yíng)養不良等在內的術(shù)后近、遠期并發(fā)癥仍然存在。鐘歷勇指出，在手術(shù)方式和技能方面，我國和國外沒(méi)有差距，都是用腹腔鏡操作，但是在選擇手術(shù)對象和安全性的把握上，尚沒(méi)有國外那么規范。“因此，規范的適應癥選擇和圍手術(shù)期管理不容忽視。”
2011年，由中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )與中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )共同發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識》。該《共識》明確提出了適合亞裔2型糖尿病患者的6種手術(shù)適應癥，包括體重指數（BMI）大于等于35；BMI在30—35時(shí)，生活方式和藥物治療難以控制血糖或并發(fā)癥，尤其是具有心血管風(fēng)險者；BMI為28—29.9時(shí)，有向心性肥胖（女性腰圍大于85厘米，男性大于90厘米），且至少符合兩條代謝綜合征標準（高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓）；患者年齡在60歲以下等。
在今年7月21日召開(kāi)的“2011中國醫師協(xié)會(huì )內分泌代謝科醫師分會(huì )年會(huì )暨第三屆亞洲糖尿病學(xué)會(huì )年”上，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )主任委員紀立農教授指出，外科手術(shù)作為治療糖尿病的方法之一，已成為業(yè)界共識。但同時(shí)紀立農也強調，嚴把適應癥，規范開(kāi)展術(shù)前評估、術(shù)后隨訪(fǎng)，從而確保手術(shù)療效是當前急需關(guān)注的問(wèn)題。
