臨床實(shí)例
劉女士的父母均有糖尿病，由于血糖長(cháng)期控制不好，母親于三年前死于糖尿病腎病，如今父親也因腦中風(fēng)癱瘓在床。也許是遺傳的緣故，今年剛過(guò)40的劉女士，6年前就被查出有糖尿病。當時(shí)除了血糖高以外，血壓、血脂、心電圖等指標均正常。有了父母的前車(chē)之鑒，劉女士對血糖的控制異常嚴格，甚至多次因為節食過(guò)度導致低血糖，這些年間她多次化驗糖化血紅蛋白(注：反映近2-3個(gè)月血糖平均水平的一項指標)均大致正常。前不久，她因勞累后出現胸悶、心前區不適到醫院檢查，被告知患有冠心病。劉女士對此很不理解，自己血糖明明控制得不錯，怎么還會(huì )出現并發(fā)癥呢?
1 血糖波動(dòng)的危害比高血糖更大
不可否認，長(cháng)期高血糖是導致糖尿病慢性并發(fā)癥的最重要的危險因素，通過(guò)嚴格控制血糖，可以顯著(zhù)減少糖尿病的慢性并發(fā)癥(尤其是微血管并發(fā)癥)。近年研究還表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系。
基礎研究證實(shí)：組織細胞對于穩定的高血糖環(huán)境，具有一定的適應能力，而當處于反復波動(dòng)的高血糖環(huán)境時(shí)。這種適應能力欠缺，從而導致血管內皮細胞的損傷及凋亡，促進(jìn)血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。臨床研究證實(shí)：血糖反復波動(dòng)，容，易導致治療過(guò)程中頻繁發(fā)生低血糖，使交感神經(jīng)興奮性異常增高，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。
一般說(shuō)來(lái)，血糖波動(dòng)性越大，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高、預后越差。前面提到的劉女士，盡管平均血糖水平不高，但血糖波動(dòng)幅度卻很大，由此導致并發(fā)癥的發(fā)生。
2 血糖的生理調節與異常波動(dòng)
正常生理狀態(tài)下，血糖值也并非恒定不變，一天當中的不同時(shí)間(如餐前與餐后)或是在非同日的同一時(shí)間，血糖往往都有一定的波動(dòng)，只是波動(dòng)的幅度不大，血糖曲線(xiàn)相對平緩，這主要有賴(lài)于機體具有非常精細的神經(jīng)內分泌調節系統，使血糖在一定范圍內保持相對穩定。
引起血糖大幅波動(dòng)有內、外兩方面的原因：內因是病人自身胰島功能衰竭，體內胰島素水平很低，對血糖調節能力很差，此類(lèi)病人對藥物非常敏感，只要有一點(diǎn)點(diǎn)的影響，血糖就會(huì )大起大落，臨床常見(jiàn)于1型糖尿病人和晚期重癥2型糖尿病人；外因是飲食和運動(dòng)不規律、用藥方案不合理、治療依從性差、情緒激動(dòng)、失眠、酗酒、感染發(fā)熱等疾病狀態(tài)，這些因素均可引起血糖顯著(zhù)波動(dòng)。
血糖異常波動(dòng)主要表現為全天24小時(shí)血糖曲線(xiàn)波動(dòng)明顯，尤其是餐后血糖顯著(zhù)上升；非同日測定的空血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)的變異度也顯著(zhù)增加。
3 血糖控制的新理念
國內外大量循證醫學(xué)試驗證實(shí)，嚴格控制血糖對于減少糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥具有十分重要的意義。為了減少并發(fā)癥、改善病人的預后，要求臨床上對糖尿病人的血糖控制較以往更加嚴格。但同時(shí)必須看到，血糖控制越嚴格，相伴而來(lái)的低血糖風(fēng)險也越高，血糖波動(dòng)的幅度也相應增加，前者益處在一定程度上被后者所抵消。為了趨利避害，取得最佳的臨床效益，國際上提出了“精細降糖，平穩達標”這一新的治療理念，按照這個(gè)理念，血糖控制應包含兩層含義，一是對血糖總體水平的控制(即“糖化血紅蛋白”要控制達標)；二是對血糖波動(dòng)性的控制。不可片面強調對血糖的嚴格控制，而忽視對血糖平穩的要求。
4 如何全天候監測血糖波動(dòng)
糖化血紅蛋白(HbAIc)是監測血糖總體(量的方面)控制水平的一項良好指標，但不能很好地反映血糖波動(dòng)(質(zhì)的方面)的情況，兩個(gè)病人糖化血紅蛋白(HbAlC)相同，但其血糖波動(dòng)幅度可以相去甚遠，預后也截然不同。
過(guò)去主要是通過(guò)頻繁采集靜脈血測定血糖來(lái)評價(jià)日間血糖的波動(dòng)性，這種方法對于評價(jià)全天血糖波動(dòng)性有很大的局限性。新近應用于臨床的動(dòng)態(tài)血糖監測系統(CGMS)通過(guò)測定組織間液葡萄糖的濃度來(lái)計算血糖濃度，能夠準確記錄24小時(shí)血糖波動(dòng)的情況；連續72小時(shí)的血糖監測可以獲得平均血糖、血糖標準差、高血糖和低血糖時(shí)間百分比等多項評價(jià)血糖波動(dòng)性的指標，為評價(jià)日常血糖波動(dòng)性提供更詳細和更有說(shuō)服力的數據資料，而且還可以及時(shí)發(fā)現導致血糖波動(dòng)性增大的誘因。
5 如何應對血糖波動(dòng)
鑒于血糖的高波動(dòng)性與高血糖具有同樣的危害性，因此，我們在嚴格控制血糖的同時(shí)，還應盡可能地降低空腹和餐后血糖的波動(dòng)性。為此，除了進(jìn)食要定時(shí)定量、少量多餐，避免暴飲暴食以外，合理選擇降糖藥物及給藥方式也非常重要。
1 如何降低空腹血糖的波動(dòng)性：以往通常采取睡前注射中效胰島素(NPH)作為補充基礎胰島素不足的手段。但由于NPH作用時(shí)間相對較短(不能覆蓋24小時(shí))，尤其是注射后仍有血藥濃度高峰，容易導致夜間低血糖和清晨空腹血糖波動(dòng)性增加。而新近上市的長(cháng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)，則在很大程度上克服了NPH的上述缺點(diǎn)。它能夠更好地模擬基礎胰島素分泌，沒(méi)有明顯的血藥濃度高峰，作用平穩而持久，對于降低空腹血糖波動(dòng)性效果較好，不僅能使血糖得到嚴格控制而且低血糖的危險性顯著(zhù)降低。
2 如何降低餐后血糖的波動(dòng)性：非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑(如諾和龍)、a-葡萄糖苷酶抑制劑和超短效胰島素類(lèi)似物(如諾和銳)等對降低餐后血糖的波動(dòng)性效果較好，分述如下：
①非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑：包括瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈(唐力)，此類(lèi)藥物具有恢復早時(shí)相胰島素分泌，起效迅速(10分鐘)、達峰快(30分鐘)、作用持續時(shí)間短(2～4小時(shí))等特點(diǎn)，藥效高峰與餐后血糖高峰同步性好，能有效降低餐后高血糖而不容易發(fā)生低血糖，全天24h血糖曲線(xiàn)波動(dòng)相對較小。
②a-葡萄糖苷酶抑制劑：代表藥物是拜唐平。此類(lèi)藥物可以延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，在降低餐后血糖的同時(shí)，還可減少下一餐前低血糖的發(fā)生。
③超短效胰島素類(lèi)似物：包括門(mén)冬胰島素(諾和銳)和賴(lài)脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè ))，與普通胰島素(RI)相比，超短效胰島素類(lèi)似物皮下注射后，由六聚體迅速地解離為單體，很快被吸收并迅速發(fā)揮作用。餐前即刻注射便可迅速控制餐后高血糖，而且不容易引起下一餐前低血糖，可以有效降低餐后血糖的波動(dòng)性，由于是餐前即刻注射，因此患者的治療依從性更好。
3 改進(jìn)胰島素輸住方式：一日多次胰島素皮下注射的傳統給藥方式不符合生理性胰島素分泌模式，胰島素作用與血糖濃度同步性差，導致血糖忽高忽低，波動(dòng)性較大。而胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，在血糖得以良好控制的同時(shí)，又可顯著(zhù)降低血糖的波動(dòng)。
