第六部分. 糖尿病并發(fā)癥的預防和治療
A．心血管疾病
1．高血壓/血壓控制：指南強調了對高血壓的篩查和診斷，指南建議，糖尿病患者每次就診時(shí)均應該測量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應該在另日復測以確認血壓是否升高。再次測量如收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應確診為高血壓。對于血壓控制目標，指南推薦，糖尿病患者收縮壓應該控制在<130 mmHg。糖尿病患者舒張壓應該控制在<80 mmHg。糖尿病合并高血壓患者的治療方案應包括ACEI或ARB。如血壓仍然未達標，如患者GFR≥30 ml?min/1.73 m2，應加用噻嗪類(lèi)利尿劑，如患者GFR＜30 ml?min/1.73 m2，應加用髓袢利尿劑。為達到血壓控制目標，通常需要多種藥物聯(lián)合治療。對于合并糖尿病和慢性高血壓的妊娠患者，為了母親的長(cháng)期健康和減少對胎兒生長(cháng)的損害，建議把血壓控制在110-129/65-79 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。
2．血脂異常/血脂控制：指南建議加強對糖尿病患者血脂異常的篩查，大多數成人糖尿病患者應至少每年檢測一次空腹血脂譜。處于低危狀態(tài)血脂異常的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可每?jì)赡曛貜鸵淮窝u估。為改善糖尿病患者的血脂譜，應建議患者進(jìn)行生活方式的調整。對于有明確的CVD或沒(méi)有CVD，但年齡超過(guò)40歲并有一項或更多CVD危險因素的糖尿病患者，無(wú)論其基線(xiàn)血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類(lèi)藥物。對同上述人群相比具有相對較低風(fēng)險的人群（如無(wú)明確CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C水平持續>100 mg/dl或者針對那些具有多個(gè)CVD危險因素的人群，建議在生活方式干預的基礎上應考慮使用他汀治療。對于沒(méi)有明確CVD的糖尿病患者，主要目標是LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/l）。對于明確伴有CVD的糖尿病患者，可以使用大劑量他汀使LDL-C降低至更低的目標值<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。如果使用最大可耐受劑量他汀治療沒(méi)有達到上述治療目標，使LDL膽固醇比基線(xiàn)水平降低約30-40%可作為替代治療目標。其他治療目標，TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。
3．抗血小板治療：指南建議，在心血管風(fēng)險增加的1型及2型糖尿病患者（10年風(fēng)險>10%），可以采取阿司匹林治療（75-162 mg/day）作為一級預防措施。這些人群包括大多數大于50歲的男性或大于60歲的女性，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。目前尚無(wú)充分證據建議在低危人群使用阿司匹林進(jìn)行一級預防，如男性<50歲或女性<60歲且無(wú)其他主要危險因素者。對屬于這個(gè)年齡段但有多項其他危險因素的人群，需要進(jìn)行臨床判斷。對有CVD病史的糖尿病患者應使用阿司匹林治療（75-162 mg/day）進(jìn)行二級預防。對有CVD病史且對阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應使用氯吡格雷（75 mg/day）。在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，可采用阿司匹林（75-162 mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/day）治療一年。
4．戒煙：指南建議勸告所有患者戒煙。應把戒煙咨詢(xún)和其他形式的戒煙治療視為糖尿病常規治療的組成部分。
5．冠心病的篩查與治療：指南推薦，對于無(wú)癥狀患者，應該評估其心血管危險因素，用10年危險度分級并據此治療相關(guān)危險因素。對已經(jīng)伴有CVD的患者，應使用ACEI、阿司匹林和他汀治療（如無(wú)禁忌證）以減少發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。對于既往有過(guò)心肌梗死的患者，應在發(fā)生事件后使用β-受體阻滯劑至少兩年。在不伴高血壓的患者長(cháng)期應用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數據支持。在癥狀性心力衰竭患者，應避免使用噻唑烷二酮類(lèi)
降糖藥物。二甲雙胍可用于腎功能正常的穩定CHF患者。不建議其用于不穩定CHF或因CHF住院的糖尿病患者。
B．腎病的篩查和治療
為降低腎病的發(fā)生風(fēng)險或延緩其進(jìn)展，指南建議優(yōu)化血糖和血壓控制。指南建議加強對
糖尿病腎病的篩查，對于病程5年以上的
1型糖尿病患者及所有一經(jīng)診斷的2型糖尿病患者，應該每年檢測評估尿白蛋白排泄率。對于所有成人糖尿病患者，不管其尿白蛋白排泄率為多少，至少每年檢測血清肌酐。血清肌酐應該用于評估腎小球濾過(guò)率（GFR）及對慢性腎臟疾病（CKD）進(jìn)行分期（如果有CKD）。在對
糖尿病腎病的治療方面，指南推薦，應該使用ACEI或ARB治療非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白。對于伴有早期CKD和晚期CKD的糖尿病患者，指南推薦將蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8-1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，均可改善腎功能指標（尿白蛋白排泄率和GFR）。指南建議持續監測尿微量白蛋白排泄率以評估對治療的反應和腎病的進(jìn)展。如對患者腎病的原發(fā)病因不明確（活動(dòng)性尿沉淀、無(wú)視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、病情難以控制或者腎病非常嚴重時(shí)，應考慮把患者轉診給經(jīng)驗豐富的腎病專(zhuān)家。
C．視網(wǎng)膜病變的篩查和治療
為降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險或延緩其進(jìn)展，指南建議優(yōu)化血糖和血壓控制。指南建議加強對
糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查。指南建議，成人和10歲及以上的兒童1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內，應接受初次的由眼科專(zhuān)家或驗光師在散瞳條件下進(jìn)行的綜合眼科檢查。2型糖尿病患者確診后即應盡早接受初次的由眼科專(zhuān)家或驗光師在散瞳條件下進(jìn)行的綜合眼科檢查。此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應每年接受眼科專(zhuān)家或驗光師的檢查。高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多數臨床特征明顯的
糖尿病視網(wǎng)膜病變，但其并不能替代由專(zhuān)業(yè)的眼科醫師所進(jìn)行的全面眼科檢查。為提高治療的有效性，指南建議，應將患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病（PDR）的患者迅速轉診給對糖尿病視網(wǎng)膜病變的控制和治療具有充分了解和豐富經(jīng)驗的眼科專(zhuān)家。對于患有高危PDR、臨床嚴重黃斑水腫和部分嚴重的NPDR患者，激光光凝治療能夠降低失明的危險。視網(wǎng)膜病變不是具有保護心臟作用的阿司匹林治療的禁忌證，因為這種阿司匹林治療不會(huì )增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。
D．神經(jīng)病變的篩查和治療
指南建議所有糖尿病患者均應在診斷時(shí)及診斷后至少每年使用簡(jiǎn)單的臨床檢測手段篩查遠端對稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）。一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。2型糖尿病患者在診斷時(shí)和1型糖尿病患者在診斷5年后，均應篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。指南建議應用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變相關(guān)的特定癥狀以改善患者的生活質(zhì)量。
